La classification des anémies repose sur l’évaluation du volume globulaire moyen (VGM) et de la réticulocytose adaptée aux valeurs de l’hémoglobine.

On peut distinguer les anémies hémolytiques régénératives des anémies arégénératives micro, macro ou normocytaires.

Les formes non hémolytiques ont des causes multiples : carences en fer ou en vitamines B9 et B12, insuffisances rénales chroniques, maladies inflammatoires ou endocriniennes, la malnutrition et les désordres médullaires acquis.
Aux urgences, penser toujours à éliminer une hémorragie (aigue ou chronique) ou une hémolyse aigue.

I. DIAGNOSTIC ET CLASSIFICATION :

L’anémie est définie comme la réduction du taux d’hémoglobine (Hb) dans le sang. Le seuil, exprimé en g/l ou g/dl, est variable selon le sexe et l’âge :

• < 13 g/dl chez l’homme,
• < 12 g/dl chez la femme,
• < 10,5 g/dl si grossesse au 3è trimestre.

Ces seuils ne sont pas valables en cas d’hémodilution sanguine ou d’hémoconcentration évaluées par l’hématocrite (Hte normale + ou - 45%).

On distingue 2 mécanismes des anémies :

• Causes centrales : défaut de production médullaire par atteinte de la cellule hématopoïétique ou par atteinte de son environnement.
• Causes périphériques : par hémorragie ou par hémolyse.

Les symptômes ne sont pas pathognomoniques, ils sont variables selon la sévérité et la rapidité de l’installation : pâleur cutanéomuqueuse, asthénie, dyspnée d’effort, tachycardie, hypotension orthostatique, retard de croissance chez l’enfant.

• L’anémie peut décompenser une cardiopathie (angor, insuffisance cardiaque) ou aggraver une insuffisance respiratoire préexistante.
• En cas d’installation rapide : tableau de choc hypovolémique.
• L’anémie chronique est mieux tolérée que l’anémie aigue.

L’examen clinique peut orienter le diagnostic étiologique : ictère, hépato-splénomégalie, adénopathies, saignements digestifs ou gynécologiques, thrombopénie, syndrome inflammatoire, néoplasies, infections.

Examens complémentaires :

• Hémogramme (NFS complète), réticulocytes, frottis au besoin,
• Si carence en fer : ferritine sanguine (réserve de fer dans le sang) - Ou (fer sérique + transferrine) pour déterminer le coefficient de saturation de la transferrine.
• Si insuffisance rénale chronique : créatinine et calcul du DFG,
• Si Hypothyroïdie : T4, T3, TSH
• Si Anémie inflammatoire : VS, CRP, fibrinogène
• Si hémolyse : bilirubine, haptoglobine, transaminases, LDH, TP, test de Coombs.

NOMENCLATURE ET VALEURS NORMALES
VGM (ou MCV) : Volume Globulaire Moyen	Normocytaire entre 80 et 100 fl (µ3)  Microcytaire < 80 fl (µ3)  Macrocytaire > 100 fl (µ3)
CCMH (TCMH) : Concentration Corpusculaire Moyenne en Hémoglobine	Normochrome entre 32 à 36 g/dl  Hypochrome < 32 g/dl
TGMH : Teneur Globulaire Moyenne en Hémoglobine	Valeur normale : 27 à 32 pg par cellule
Réticulocytes : Érythrocytes non matures	Anémie régénérative si ≥120.000/mm3

II. ORIENTATION ÉTIOLOGIQUE :

Selon le taux des réticulocytes on distingue :

• Anémie régénérative : hémorragie aigue ou hémolyse.
• Anémie arégénérative : carentielles, inflammatoires, toxiques, aplasie médullaire, hémopathies, etc.

ANÉMIES MICROCYTAIRE (VGM < 80 fl)​
Ferritine abaissée	Carence en fer : ferriprive ou saignement chronique
Ferritine normale ou élevée	Anémie inflammatoire. Anomalies de l’hémoglobine (Thalassémie. Anémie sidéroblastique)

Les anémies ferriprives par carence en fer sont les plus fréquentes :

• • conséquence de pertes sanguines répétées et minimes à rechercher (hémorragie digestive, métrorragies)
  • ou suite à une insuffisance d’apport alimentaire, à une malabsorption digestive (gastrectomie, maladie cœliaque, géophagie)
  • ou à une augmentation des besoins (grossesse).

ÉTIOLOGIES DE L'ANÉMIE NORMO OU MACROCYTAIRE :
Arégénérative,  Réticulocytes < 100.000/mm3	Anémie inflammatoire, éthylisme, hypothyroïdie, insuffisance rénale, hémodilution (cirrhose, grossesse).   Syndrome myélodysplasique. Leucémie. Aplasie médullaire.
	Macrocytaire : Carence en vitamine B12 et/ou en acide folique.
Régénérative, Réticulocytes > 120.000/mm3	Hémorragie aigue Hémolyse : défauts héréditaires (sphérocytose, déficit en G-6-phosphate déshydrogénase, drépanocytose, hémoglobinurie paroxystique nocturne), extrinsèques (splénomégalie, toxiques ou auto-anticorps)

L’anémie chronique peut être secondaire à différentes pathologies :

• insuffisance rénale chronique, dysthyroïdie, maladie d’Addison, Hépatopathie, maladie auto-immune.
• En l’absence d’un diagnostic, une ponction de la moelle osseuse permet de rechercher un processus infiltratif ou une cytopénie d’érythroblastes.

III. TRAITEMENT DES ANÉMIES :
1. Anémies ferriprives :
Traitement de la cause et apport du fer.
Le fer est mieux absorbé à jeun en milieu acide (jus d’orange par exemple), par contre les IPP, les antiacides, le thé et le café diminuent son absorption.

FER	Adulte : Comp/Gélule 150 à 200 mg/j à jeun  Enfant : Sirop/Susp. Buv. : 5 à 10 mg/kg/jour	Durée : 4 à 6 mois
FER + ACIDE FOLIQUE	Grossesse : 1 prise/jour	Durant la grossesse

 Fer injectable : La prescription de fer injectable, en milieu hospitalier, est réservée à certains cas particuliers. 

VENOFER^® - FER VIATRIS^® en perfusion avec NaCl 0,9%
Indiqué dans le traitement de l'anémie par carence martiale dans les cas suivants :

• Anémie chez l’insuffisant rénal chronique hémodialysé, en prédialyse ou en dialyse péritonéale, lorsqu’un traitement par fer oral s’est révélé insuffisant ou mal toléré
• En situation préopératoire : chez les patients inclus dans un programme de don de sang autologue en association avec l’érythropoïétine, à condition qu’ils aient une anémie modérée (Hb entre 9 et 11 g/100 mL), et que leur ferritinémie initiale soit inférieure à 150 µg/L
• En traitement des anémies aiguës en post-opératoire immédiat chez les patients ne pouvant pas recevoir d’alimentation orale
• En traitement des anémies hyposidérémiques par carence martiale (Hb < 10,5 g/100 mL) liées aux maladies inflammatoires chroniques sévères de l’intestin lorsque le traitement par voie orale n’est pas adapté.

2. Anémie inflammatoire :

• Elle est due à une inflammation chronique sous-jacente (cancer, maladie auto-immune, maladie rhumatismale, infection grave).
• Diagnostic biologique :  VS, CRP, fibrinogène, haptoglobine, recherche d'infection. 
• Le traitement par le fer est inefficace et inutile.

3. Anémie par hémorragie :
Rechercher la cause (en particulier digestive, gynécologique, surdosage en anticoagulants). Arrêter le saignement, transfusion.

4. Anémie par carence en vitamine B12 :
Rechercher la cause (gastrite atrophique ou anémie de Biermer), supplément en Vit B12 injectable.

CYANOCOBALAMINE (VITAMINE B12 ) Amp. 1 mg injectable IM	1 mg/jour ou 3 fois/semaine jusqu’à 10 mg puis 1 mg/mois à vie.
- Contre Indication : allergie. - Déconseillé : grossesse, allaitement​

UN AVIS SPÉCIALISÉ EN HÉMATOLOGIE EST RECOMMANDÉ SI :

o Anémies hémolytiques,
o Hémoglobinopathies,
o Étiologie non évidente
o Ou lors d’une mauvaise évolution malgré le traitement adapté.

LES INDICATIONS DE TRANSFUSION :

o État de choc hémorragique +++
o Hémoglobine ≤ 70 g/l,
o Hémoglobine ≤ 80 g/l chez le malade à risque (exemples : insuffisance cardiaque, coronarien, insuffisance respiratoire).

©2023 - efurgences.net