Le paludisme reste une urgence infectieuse majeure. Les recommandations récentes confirment la place centrale des combinaisons à base d’artémisinine (ACT) et de l’artésunate IV dans les formes graves, malgré l’émergence de résistances partielles.
1. Épidémiologie
Le paludisme est une maladie infectieuse fréquente dans l'Afrique (zone subsaharienne), au Moyen-Orient, en Asie et à l'Amérique du sud. Selon le rapport mondial de l’OMS 2025 : entre 240–250 millions de cas/an, dont 600 000 décès/an, environ 95 % des décès sont observés en Afrique.
Dans les pays du nord, le paludisme d'importation est de plus en plus observé chez les vpyageurs dans les zones endémiques.
Le vecteur du paludisme est un moustique du genre Anophèles. Seule l’anophèle femelle est hématophage et transmet le parasite lors d’un repas sanguin. C’est un moustique crépusculaire et nocturne, au vol silencieux, à la piqûre peu douloureuse.
Une progression des résistances aux dérivés de l’artémisinine est désormais signalée dans plusieurs régions, y compris en Afrique.
2. Physiopathologie
Le paludisme humain est provoqué par quatre espèces de plasmodium
- Plasmodium falciparum : parasite responsable de la fièvre tierce maligne, la seule espèce qui tue, très fréquente (99 % des cas de paludisme en Afrique, 90 % à Madagascar et aux Comores), tropicale, résistante à la chloroquine,
- P. vivax : responsable de la fièvre tierce bénigne. Il prédomine dans la région des Amérique (75 % des cas).
- P. ovale et P. malariae.
L’infection par Plasmodium entraîne une hémolyse intravasculaire, séquestration microvasculaire, dysfonction endothéliale. Elle est responsable de défaillances multiviscérales dans les formes graves.
3. Manifestations cliniques
🔹Forme simple
Le délai après la piqûre infectante est variable : classiquement de 11 jours (entre 7 et 14 jours), et parfois plus long.
🩺 Signes : fièvre > 39 °C, frissons, sueurs, céphalées, myalgies, douleur abdominale, malaise général, anorexie. Parfois tableau trompeur avec fièvre modérée.
⚠️ Toute fièvre au retour d'une zone tropicale est un paludisme jusqu'à preuve du contraire.
🔹Forme grave (critères OMS)
- Troubles neurologiques (neuro-paludisme = coma, convulsions)
- Détresse respiratoire / SDRA
- Anémie sévère (Hb < 5 g/dl ou Ht < 15 %)
- Ictère, splénomégalie
- Insuffisance rénale aiguë
- Hypoglycémie, acidose métabolique
- État de choc (forme proche du sepsis)
4. Diagnostic
- Goutte épaisse : méthode de référence, consiste à étaler une grosse goutte de sang sur une lame, séchée puis colorée au Giemsa, les parasites sont visibles au microscope,
- Frottis sanguin : permet la quantification et l'identification précise de l'espèce de Plasmodium,
- Tests de Diagnostic Rapide TDR du paludisme : sont des dispositifs simples et rapides permettant de détecter des antigènes du parasite Plasmodium dans le sang, généralement via une piqûre au doigt. Les résultats sont obtenus en 15 à 30 minutes
👉 Le traitement ne doit pas être retardé.
5. Traitement du paludisme
L’objectif est une élimination rapide des parasites afin d’éviter l’évolution vers une forme grave.
- Paludisme non compliqué (ACT)
| DCI | Nom commercial | Posologie adulte | Posologie enfant |
| Artéméther + Luméfantrine | Coartem® Riamet® | 4 cp ×2/j × 3 jours | Selon poids |
| Artésunate + Amodiaquine | ASAQ® | 1 prise/j × 3 jours | Dose pondérale |
| DHA + Pipéraquine | Eurartesim® | 1 prise/j × 3 jours | Dose pondérale |
👉 Les ACT (Thérapies Combinées à base d'Artémisinine) sont les traitements les plus efficaces contre P. falciparum.
Ancien traitement historique : chloroquine (Nivaquine®), est abandonné en raison des résistances et de l’arrêt de commercialisation en 2022. (Lisez notre article : Nivaquine)
- Paludisme grave (réanimation)
| DCI | Nom commercial | Posologie |
| Artésunate IV | Artesunate® | 2,4 mg/kg à H0, H12, H24 puis/j |
✔ À initier dans les 2 heures suivant la suspicion
✔ Traitement de référence adulte et enfant
👉 Relais systématique par ACT per os dès amélioration.
- Alternatives
| DCI | Indication |
| Quinine IV | Si artésunate indisponible |
| Atovaquone-proguanil | Formes simples |
| Méfloquine | Alternative |
6. Chimioprophylaxie (prévention)
| DCI | Nom commercial | Posologie adulte | Particularités |
| Atovaquone + Proguanil | Malarone® | 1 cp/j | 1ère intention |
| Doxycycline | Doxy® | 100 mg/j | CI enfant <8 ans |
| Méfloquine | Lariam® | 250 mg/sem | Effets neuropsy |
👉 La prévention repose sur traitement + protection antivectorielle.
7. Prise en charge en réanimation
- Ventilation mécanique si SDRA
- Remplissage prudent + vasopresseurs
- Correction hypoglycémie
- Transfusion si anémie sévère
8. Enjeux actuels
- Émergence de résistances aux dérivés de l’artémisinine
- Nécessité d’observance stricte des ACT
- Déploiement des vaccins (RTS,S et R21)
Messages clés :
- Toute fièvre en zone endémique = paludisme jusqu’à preuve du contraire
- L’artésunate IV est le traitement de référence du paludisme grave
- Le traitement doit être initié en urgence, sans attendre confirmation
- Les ACT restent la base du traitement des formes simples
Références
- Organisation mondiale de la Santé – Guidelines for Malaria, 2025
- Organisation mondiale de la Santé – World Malaria Report 2025
- Organisation mondiale de la Santé – Case management & treatment
- Haute Autorité de Santé – Artésunate IV (2024)
- VIDAL – Recommandations paludisme (2025)
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