Conduites à tenir en toxicologie - Intoxications - Antidotes
Intoxication au Chlorfénapyr : Mécanisme, Manifestations Cliniques, Diagnostic et Prise en Charge
Le chlorfénapyr est un insecticide pyrrole largement utilisé dans l’agriculture et la santé publique. Bien que rare, son intoxication humaine est associée à une mortalité élevée.
Présentes toute l’année mais plus particulièrement durant la saison chaude (mai – septembre). Les piqûres de vives sont des accidents fréquents mais peu documentés.
De plus en plus fréquentes, les méduses envahissent les plages du monde entier et piquent chaque été des milliers de victimes. La plupart des piqûres entraînent des réactions cutanées douloureuses bénignes mais certaines espèces sont dangereuses et constituent une menace sérieuse pour les baigneurs.
L'usage d'opioïdes a énormément augmenté au cours des dernières années. Dans certains pays, on parle d'une véritable "crise des opioïdes" en raison de la forte augmentation de la mortalité qui en résulte.
Depuis 2000, la consommation d’opioïdes, sous forme licite, détournée ou illicite, a causé plus de 300.000 décès par surdose.
Les opioïdes étaient impliqués dans deux tiers des 71.568 décès par surdose enregistrés aux États-Unis en 2017.
En Europe, entre 2011 et 2016, on a enregistré une hausse globale des décès liés à la consommation d’opioïdes de 20 % (OCDE). La France compte 300 à 400 surdoses mortelles par an, surtout liées à la méthadone (40%) ou à l’héroïne (20%), loin devant les antalgiques opioïdes (12%).
L’ANSM rapporte des chiffres alarmants : entre 2000 et 2017, le nombre d’hospitalisations liées à la consommation d’antalgiques opioïdes obtenus sur prescription médicale a augmenté de 15 à 40 hospitalisations pour un million d’habitants. En 2016, les trois substances les plus impliquées dans ces intoxications sont le Tramadol, la Morphine puis l’Oxycodone.
En 2016, l’héroïne semble être l’opioïde le plus souvent consommé en Europe dans un contexte d’abus et responsable du plus grand nombre de décès.
Les opiacés sont des dérivés de l’opium extrait de la graine de pavot.
Les opioïdes sont des substances morphinomimétiques naturelles ou synthétiques qui se fixent aux récepteurs spécifiques du système nerveux central et parasympathiques et qui produisent un effet semblable à celui de la morphine.
Les premières traces de l’utilisation de l’opium remontent aux sumériens, pharaons et grecques. Le père de la médecine grecque Hippocrate, reconnait ses propriétés thérapeutiques anti-diarrhéiques et hypnotiques.
Consommé par voie orale ou fumé, l’opium a longtemps été recherché pour ses effets antalgiques et apaisants sur le stress et la douleur.
L’opium arrive pour la première fois en Chine au XVe siècle en provenance de l’Inde et de l’Asie du Sud-est. Actuellement quelques pays continuent à produire l’opium dont l’Afghanistan. La production mondiale a bondi de 65% de 2016 à 2017 avec 10.500 tonnes.
La Morphine est isolée en 1803, la Codéine en 1832. Le Chlorhydrate de TRAMADOL est synthétisé pour la première fois en 1962 et commercialisé dans les années 90.
| OPIOÏDES PHARMACEUTIQUES | |
| Antalgiques opioïdes faibles | Codéine, Poudre d’opium, Dihydrocodéine, Tramadol |
| Antalgiques opioïdes forts | Chlorhydrate de morphine et sulfate de morphine, Nalbuphine, Hydromorphone, Buprénorphine faible dosage, Tapentadol, Oxycodone, Fentanyl, Méthadone |
| Médicaments de substitution aux opioïdes | Buprénorphine haut dosage (BHD), Méthadone |
L'héroïne est un produit classé stupéfiant et son usage est interdit dans tous les pays. La consommation d'héroïne se traduit par une sensation d'apaisement et de détente accompagnée d’une euphorie. L'absence de consommation provoque un état de manque. Le toxicomane cherche alors à augmenter la fréquence et les doses pour combler cet état de manque.
Le prix de détail courant d’un gramme d’héroïne brune s'établit à 30 € environ. En 2022, la teneur moyenne de l’héroïne saisie en France, avec 20 %, était la deuxième la plus élevée mesurée depuis dix ans (données police scientifique SNPS 2022).
C’est un analgésique opiacé ayant une action centrale et périphérique.
LAMALINE® est commercialisé sous forme d'une association de paracétamol (400 mg), de poudre d'opium (25 mg) et de caféine.
La codéine est un médicament appartenant à la famille des opioïdes, tout comme la morphine. La codéine a la particularité d’être un pro-médicament, ce qui veut dire qu’elle doit d’abord être transformée, dans le foie, en morphine pour être active et efficace. Cette modification est effectuée par une enzyme, le cytochrome CYP2D6 dont l’activité est variable selon la génétique de la population. Certains individus sont exposés au surdosage par production hépatique excessive de morphine, même avec des doses habituelles de codéine.
- La dose usuelle chez l’adulte est de 30 à 60 mg toutes les 6 heures. La durée d’action est de 5 heures en moyenne.
- Associée souvent avec le Paracétamol à une dose variable de 20 à 50 mg/comprimé (malheureusement il n’y a pas de norme). la dose maximale est généralement de 6 comprimés par jour (soit 3 g de paracétamol, 180 mg de codéine).
- Les antitussifs opiacés sont utilisés aussi dans le traitement symptomatique de courte durée des toux sèches ou d'irritation. Tous les antitussifs opiacés ne peuvent plus être achetés que sur présentation d’une ordonnance, quelle que soit la dose délivrée et quel que soit l'âge du patient.
- Les signes d’intoxication apparaissent à partir d’une dose >2 mg/kg en prise unique chez l’enfant.
Le Chlorhydrate de TRAMADOL® est un analgésique à action centrale prescrit pour les douleurs nociceptives et également pour les neuropathies. Effet opioïde et mono-aminergique, il inhibe la recapture neuronale de noradrénaline et augmente la libération de sérotonine. Action moins puissante que la morphine et persiste 4 à 5 heures. Métabolisé par le foie et éliminé par les reins.
- Le Tramadol est transformé dans le foie par certaines enzymes dont l’activité varie en fonction de la génétique de chacun.
- Il a aussi des effets sédatifs et anxiolytiques d’où le risque d’addiction et d’usage détourné qui prend de l’ampleur dans certains pays de l’Afrique.
- Commercialisé sous forme de comprimés (50 - 100 mg) ou sirop, associé aussi à la Paracétamol (37,5 mg/325 mg par Comp).
- Dose Adulte : 50 à 100 mg per Os toutes les 6 heures. Maximum 400 mg/jour.
- Dose enfant > 3 an (> 15 kg) : 1 à 2 mg/Kg/6 ou 8 heures. Maximum 8 mg/kg/jour.
La morphine (dérivé de l’opium) est un stupéfient Tableau B, sa prescription et son stockage sont réglementés : ordonnance souche signée par un docteur en médecine.
Le Chlorhydrate de morphine® est le traitement de choix, en urgence, de la douleur intense (EVA >6) chez les patients en ventilation spontanée. La douleur abdominale de cause chirurgicale n’est pas une contre-indication à l’analgésie morphinique.
Le délai d’action en intraveineuse est de 5 à 10 minutes et son effet se prolonge à 4 heures.
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Pour la douleur intense chronique (cancers) : Sulfate de morphine Comp LP 10 mg - 30 mg - 60 mg - 100 mg à la dose de 1 mg/Kg - Une prise toutes les 12 heures.
Le Fentanyl est beaucoup plus puissant que la morphine mais sa durée d’action est courte.
Sa une durée d’action est de 12 heures et est indiquée pour soulager les douleurs intenses lorsque la morphine ne suffit pas ou est mal tolérée.
Elle est aussi puissante que la morphine. Elle est utilisée pour les douleurs rebelles notamment d’origine cancéreuse.
Elle est 30 fois plus puissante que la morphine. Elle est administrée surtout par voie sublinguale, en 2 à 3 prises par jour, pour éviter les nausées et vomissements qui peuvent survenir avec la morphine. Elle existe aussi en forme injectable 0,3 mg/ml.
Elle est deux fois plus puissante que la morphine. Elle est administrée en injections dans les douleurs aiguës et agit pendant deux à quatre heures.
C'est un opioïde fort qui se présente sous forme de comprimé à libération immédiate ou prolongée. Les données quant à la toxicité de cette molécule sont encore très limitées.
La méthadone est un antalgique puissant utilisé depuis de nombreuses années comme substitut des opiacés chez les consommateurs d'héroïne. Un médicament à base de méthadone (ZORYON) est désormais indiqué dans le traitement des douleurs cancéreuses. Il doit être prescrit en dernier recours quand la douleur n’est pas soulagée par les autres opioïdes.
• Constipation,
• Sédation
• Euphorie.
• Nausées et vomissements, surtout pendant les premières semaines du traitement ou en cas d’augmentation trop rapide de la dose.
• Hypotension orthostatique.
• Dépression respiratoire, surtout avec les analgésiques puissants.
• Sudation.
• Dépendance psychique, allant jusqu'à la toxicomanie.
• Dépendance physique lors d’un traitement prolongé, avec manifestations de sevrage en cas d'arrêt brutal du traitement. Ce risque existe avec tous les opioïdes, y compris les opioïdes peu puissants. En cas d’arrêt de traitement, le dosage doit diminuer de manière progressive
• MÉTHADONE : provoque en plus un allongement de l’intervalle QT.
• TAPENTADOL : provoque aussi vertiges, céphalées, tremblements, comportement agressif; des convulsions ont aussi été observées, surtout chez les patients épileptiques ou prenant d'autres médicaments pouvant provoquer des convulsions
• TRAMADOL : aussi réactions anaphylactiques, sécheresse de la bouche, vertiges, tremblements, hypoglycémie; des convulsions, surtout chez des patients épileptiques ou qui utilisent d’autres médicaments pouvant provoquer des convulsions.
Le toxidrome opiacé est composé d'une triade associant :
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La présence d’une dépression respiratoire doit faire suspecter le diagnostic d’intoxication par opioïdes, elle peut être confirmée par la mesure des gaz du sang artériels montrant une hypoxémie associée à une hypercapnie responsable d’une acidose.
Les effets des opioïdes dépendent de plusieurs de facteurs, parmi lesquels :
• la quantité, la fréquence et la durée de consommation,
• la méthode de consommation (p. ex., par injection ou par voie orale);
• l’âge de la personne,
• tout trouble médical ou psychiatrique dont la personne peut être atteinte;
• la consommation concomitante d’alcool, de drogues illicites, de médicaments ou de remèdes à base de plantes.
Le traitement du patient victime d’une intoxication aux opioïdes vise d’abord à assurer le maintien des fonctions vitales. Il peut être nécessaire de dégager les voies respiratoires par les manœuvres usuelles. Il est recommandé d’assister au besoin à l’aide d’un ballon-masque (BAVU) les patients en dépression respiratoire afin, d’une part, d’assurer une oxygénation acceptable et d’autre part, de diminuer l’hypercapnie.
Le traitement repose en premier lieu sur l’oxygénothérapie et l’administration de NALOXONE afin d’éviter le recours à l’intubation orotrachéale.
- La Naloxone est un antagoniste compétitif des trois types de récepteur opioïde. Son administration au cours des intoxications par opioïde entraîne normalement la réversion de l’ensemble des symptômes (dépression respiratoire, coma notamment).
- La Naloxone, devant un coma de cause inconnue, permet d’affirmer le diagnostic d’intoxication aux opioïdes.
- La Naloxone est administrée préférentiellement par voie intraveineuse et par titration (0,04 mg chaque 2 minutes) jusqu’à ce que la fréquence respiratoire soit supérieure à 15 cycles par minutes. Un relais par voie intraveineuse à la seringue électrique est souvent nécessaire pour éviter la récidive mais on doit éviter le sevrage aigu (état de manque avec grande agitation).
- Devant un échec de réversion : discuter une intubation orotrachéale et faire évoquer un diagnostic différentiel (Benzodiazépines par exemple).
- Les administrations intramusculaires, sous-cutanée et intra nasale de Naloxone sont possibles en cas d’impossibilité de la voie intraveineuse.
À lire : notre article sur le Naloxone.
L'arrêt d'une consommation régulière d'opium entraîne l'apparition de symptômes très intenses et douloureux : nausées, vomissements, diarrhées, crampes musculaires, douleurs musculaires et abdominales, sueurs, frissons, sensations de chaud, de froid, sentiment de malaise et d'angoisse, insomnie importante. Les symptômes de sevrage des opioïdes constituent rarement un danger de mort.
Le traitement d’urgence est symptomatique : des antalgiques, spasmolytiques, anti-nauséeux, anti-diarrhéiques, sédatifs et hypnotiques. Les produits sédatifs sont le plus souvent indispensables, surtout dans les premiers jours. Les benzodiazépines sont utilisées dans certains protocoles pour leur effet anxiolytique.
Le traitement à long terme est nécessaire en milieu psychiatrique.
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Les "toxidromes" ou "syndromes toxiques" recouvrent un ensemble de symptômes qui résultent de l’action des substances toxiques.
- Ces symptômes représentent une association de signes cliniques, biologiques et électrocardiographiques qui orientent le clinicien vers une classe particulière de toxiques.
On distingue :
| PRINCIPAUX TOXIDROMES | ||
| Toxidromes | Signes | Causes |
| Anti cholinergiques | Patient sec et chaud Tachycardie, hyperthermie, mydriase, peau chaude et sèche, rétention urinaire, iléus paralytique, délire, agitation, hallucinations, confusion |
Atropine, Antihistaminiques, Alcaloïdes de la Belladone, Datura, Stramoine commune, certains Champignons (amanite tue-mouche et panthère), Psychotropes, Scopolamine, Antidépresseurs tricycliques |
| Cholinergiques muscariniques | Patient mouillé Hypersécrétion salivaire et lacrymale, crampes, vomissements, diarrhée, myosis, bronchorrhée, bradycardie, bronchoconstriction |
Insecticides : carbamates, Organophosphorés, Certains Champignons, Pilocarpine |
| Cholinergiques nicotiniques |
Mydriases, tachycardie, parésie (faiblesse), hypertension, hyperglycémie, fasciculations, sueurs, douleur abdominale | Nicotine, Insecticides (Carbamates, nicotiniques), certains Organophosphorés, Morsure d'araignée veuve noire |
| Sympatho-mimétiques ou adrénergiques | Tachycardie, HTA, mydriase, agitation, convulsions, transpiration, hallucination, hyperthermie, Hyperkaliémie | Amphétamines (MDMA ou Ecstasy, Khat), Cocaïne, Marijuana, Éphédrine et Médicaments de la rhinite et du rhume, Théophylline, Salbutamol, Caféine |
| Opiacés ou Opioïdes | Dépression respiratoire, hypotension, myosis, somnolence ou coma, hypothermie, | Morphine, Codéine, Tramadol, Héroïne, Méthadone |
| Sérotoninergiques | HTA, tachycardie, Agitation, clonus, nystagmus horizontal, hypertonie musculaire, tremblements, frissons, vertiges, bruxisme (grincement des dents) | Agents sérotoninergiques (antidépresseurs ISRS/ISRN, Bleu de méthylène, IMAO, Antipsychotiques, Anti migraine (triptans), Interactions (ex. : oxycodone + tramadol), Opioïdes, Amphétamines, Cocaïne, LSD, Millepertuis (plante) |
| Sédatifs, hypnotiques | Dépression respiratoire, somnolence, hypotension, bradycardie, ralentissement psychomoteur, mydriase fixe | Alcools, Antihistaminiques, Barbituriques (GARDÉNAL), Benzodiazépines et apparentés zopiclone (IMOVANE), zolpidem (STILNOX) |
| Neuroleptiques Syndrome malin | Stupeur, mutisme, hyperthermie ++, myoclonies, rigidité musculaire | Antagonistes de la dopamine (antipsychotiques typiques et atypiques) |
Les intoxications par les médicaments cardiotropes sont très graves. Les plus fréquentes sont représentées par les médicaments à effet stabilisant de membrane.
L’effet stabilisant de membrane provoque une cardiotoxicité directe :
Effet chronotrope, inotrope et dromotrope négatif, également un effet bathmotrope et une vasoplégie par vasodilatation. Les signes apparaissent généralement dans les 4 à 6 premières heures suivant l’ingestion mais une surveillance de 48 heures est nécessaire. L’ECG montre, par ordre d’apparition, un aplatissement diffus des ondes T, un allongement du QT, un élargissement des complexes QRS>0,12 sec, et des ondes P allongées.
Dans les formes sévères : élargissement des QRS et arythmies ventriculaires.
La forme grave associe les convulsions, une détresse respiratoire aiguë, une hypokaliémie, et une acidose métabolique.
L’allongement de l’intervalle QT peut provoquer des troubles du rythme cardiaque et des torsades de pointe de pronostic grave. C’est un effet indésirable lié à des nombreux médicaments.
Exemples de médicaments incriminés :
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