Médicaments et protocoles thérapeutiques, calcul des doses
L’insuline est un médicament vital pour les patients diabétiques de type 1 et il est assez souvent nécessaire au cours du diabète type 2.
La fabrication de cette hormone essentielle pour traiter le diabète, repose aujourd'hui quasi exclusivement sur le génie génétique (insuline recombinante). Des bactéries (E. coli) ou des levures sont génétiquement modifiées pour produire de l'insuline humaine.
Classées selon leur durée d’action :
| Type d’insuline | Exemples | Début d’action | Pic | Durée | Indication principale |
| Ultra-rapide (analogue rapide) | Insuline lispro Insuline aspart Insuline glulisine | 10–15 min | 1–2 h | 3–5 h | Bolus prandial (repas), correction |
| Rapide (humaine régulière) | Insuline régulière | 30 min | 2–4 h | 6–8 h | Repas (injection 30 min avant), IV en urgence |
| Intermédiaire | Insuline NPH | 1–2 h | 4–8 h | 12–18 h | Basale (2 injections/jour) |
| Lente (analogue basal) | Insuline glargine Insuline detemir | 1–2 h | Pas de pic marqué | ~24 h | Basale 1 injection/jour |
| Ultra-lente | Insuline degludec | 1 h | Pas de pic | 36–42 h | Basale très stable, ↓ hypoglycémies nocturnes |
| Prémix | Insuline biphasique aspart Insuline NPH/regular | 10–30 min | Double pic | 12–24 h | Schéma simplifié (2 injections/jour) |
➡ Reproduit la physiologie normale
➡ Permet adaptation selon glycémies et apports
⚠️ Toujours individualisées selon poids, âge, fonction rénale, glycémies.
| Situation clinique | Type d’insuline | Dose initiale recommandée | Modalités pratiques |
| Diabète type 1 (DT1) | Basal-bolus (analogue basal + rapide) | 0,4–0,6 UI/kg/j | 50 % basale + 50 % bolus réparti sur 3 repas |
| DT1 lunaire / sujet maigre | Basal-bolus | 0,3–0,4 UI/kg/j | Prudence hypoglycémie |
| DT2 – initiation basale seule | Basale | 10 UI/j ou 0,1–0,2 UI/kg/j | Injection le soir, titration progressive |
| DT2 – insulinorequérant | Basal-bolus | 0,3–0,5 UI/kg/j | Adaptation selon glycémies |
| DT2 très déséquilibré (HbA1c > 10 %) | Basal-bolus | 0,5–0,7 UI/kg/j | Surveillance rapprochée |
| Acidocétose diabétique | IV continue | 0,1 UI/kg bolus puis 0,1 UI/kg/h | Surveillance horaire glycémie + K⁺ |
| Syndrome hyperosmolaire | IV continue | 0,05–0,1 UI/kg/h | Réhydratation prioritaire |
| Grossesse (DT1 ou DT2) | Basal-bolus | 0,7 UI/kg (T1) → 0,8–1 UI/kg (T3) | Besoins ↑ au 3e trimestre |
| Insuffisance rénale (DFG < 30) | Toutes | ↓ 25–50 % dose totale | Surveillance rapprochée |
| Sujet âgé fragile | Basale ± correction | 0,1–0,2 UI/kg/j | Objectifs glycémie plus larges |
| Corticothérapie | Basale + correction | +20–40 % besoins habituels | Hyperglycémie post-prandiale fréquente |
| Sepsis / infection sévère | Basale + bolus | 0,5–0,7 UI/kg/j | Insulinorésistance ↑ |
⚠️ Points de sécurité en cas de perfusion
✔️ Glycémie horaire (Dextro)
✔️ Kaliémie régulière
✔️ Purger la tubulure avant branchement
✔️ Ajouter G5 % quand glycémie < 2,5 g/L
L’insuline est éliminée principalement par le foie (≈ 50–60 %) et le rein (≈ 30–40 %). Le risque d'hypoglycémie est important : adapter les doses et surveiller plus fréquemment.
Tableau : Adaptation des doses selon le DFG
| DFG (mL/min) | Adaptation recommandée |
| > 60 | Pas d’adaptation spécifique |
| 30–60 | Surveillance rapprochée |
| < 30 | Réduction dose totale 25–50 % |
| Dialyse | Ajustement individualisé |
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La sédation procédurale vise à permettre un geste diagnostique ou thérapeutique désagréable ou douloureux en
Elle peut aller de l’anxiolyse légère à la sédation profonde, sans atteindre l’anesthésie générale.
| Niveau | Réponse du patient | Voies aériennes |
| Anxiolyse | Répond normalement | Non affectées |
| Sédation légère | Répond à la voix | OK |
| Sédation modérée | Répond au stimulus tactile | Surveillance requise |
| Sédation profonde | Réponse difficile | Risque respiratoire |
| Anesthésie générale | Aucune réponse | Contrôle des VA |
👉 Beaucoup d’accidents surviennent lors du passage involontaire vers une sédation plus profonde.
👉 Souvent sous-estimés, mais réduisent fortement les doses médicamenteuses.
Erreur : “Ce n’est que du midazolam”
Erreur : benzo + opioïde sans titration
Erreur : pas d’oxygène, pas d’aspiration prête
Erreur : abscence d’ASA (Score d'évaluation du risque anesthésique), abscence d'évaluation du terrain
Erreur : retour trop rapide en salle d’attente
👉 Geste douloureux, nécessite analgésie efficace ± sédation profonde
| Patient | Option privilégiée | Doses usuelles | Avantages | Pièges / précautions |
| Adulte | Fentanyl + Midazolam | Fentanyl 0,5–1 µg/kg IV + Midazolam 0,5–1 mg IV titré | Contrôlable, titrable | ⚠️ Dépression respiratoire cumulative |
| Propofol | 0,5–1 mg/kg IV fractionné | Rapide, confortable | Apnée, hypotension → VA prêtes | |
| Enfant | Kétamine IV | 0,5–1 mg/kg | Bonne analgésie | Émergence, vomissements |
| Kétamine IV ⭐ | 1–2 mg/kg IV | Gold standard | Laryngospasme rare | |
| Kétamine IM | 4–5 mg/kg IM | Si pas d’IV | Réveil plus long |
🧠 Astuce urgence : pour les réductions longues → préférer kétamine (moins d’échec analgésique).
👉 Douleur modérée, anxiété souvent au premier plan
| Patient | Option | Doses | Indication | Pièges |
| Adulte | Anesthésie locale seule | Infiltrations S/C | Suffisant dans la majorité des cas | Sous-dosage local |
| Midazolam IV | 0,5–2 mg IV titré | Anxiété marquée | Pas analgésique | |
| MEOPA | Inhalation | Sujet coopérant | Échec si agitation | |
| Enfant | MEOPA ⭐ | Inhalation | Sutures simples | Nécessite coopération |
| Midazolam IN/PO | IN 0,2–0,3 mg/kg | Anxiété | Début lent | |
| Kétamine faible dose | 0,5–1 mg/kg IV | Enfant non coopérant | Sur-sédation possible |
🧠 Erreur classique : donner un sédatif sans analgésie locale → échec quasi assuré.
👉 Objectif principal = immobilité, pas la douleur
| Patient | Option | Doses | Avantages | Pièges |
| Adulte | Midazolam IV | 0,5–2 mg IV | Simple, rapide | Insuffisant si claustrophobie sévère |
| Propofol | 0,5–1 mg/kg bolus puis entretien | Immobilité parfaite | VA + surveillance stricte | |
| Enfant | Midazolam PO/IN | PO 0,3–0,5 mg/kg | Non invasif | Échec fréquent < 4 ans |
| Kétamine IV ⭐ | 1–2 mg/kg | Immobilité fiable | Hypersialorrhée | |
| Propofol | 1–2 mg/kg | Rapide | Apnée fréquente |
🧠 Règle d’or : scanner raté = sédation ratée → mieux vaut une bonne sédation d’emblée.
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En médecine d’urgence et préhospitalière, le remplissage vasculaire est un acte thérapeutique majeur, dont l’indication, le choix du soluté et la quantité administrée conditionnent directement le pronostic du patient.
Les solutés de remplissage sont des solutions administrées par voie intraveineuse afin d’augmenter le volume sanguin circulant efficace.
Objectifs :
⚠️ Le remplissage n’est jamais anodin : il doit être raisonné, réévalué et ciblé.
➡️ Solutés de première intention en urgence
❌ Pas d’indication dans le remplissage vasculaire
Les solutés polyioniques glucosés (G 5% + électrolytes NaCl 9%) ne sont pas des solutés de remplissage, utiles seulement dans certaines situations ciblées et hors urgence (déshydratation, Sujet dénutri, pédiatrie)
RescueFlow® est un système de perfusion rapide permettant l’administration à haut débit de solutés ou de produits sanguins en situation d’urgence vitale.
❌ Pas d’indication systématique en SMUR
🚫 Aucune indication recommandée en médecine d’urgence
Le remplissage vasculaire doit être envisagé comme un traitement ciblé, adapté au mécanisme du choc et au terrain du patient. En pratique d’urgence et de SMUR, la simplicité, la sécurité et la réévaluation priment : le bon soluté, au bon patient, au bon moment.
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Le bicarbonate de sodium (NaHCO₃) est un composé chimique alcalin (ion bicarbonate) utilisé comme médicament. Il agit en neutralisant les acides en milieu extracellulaire ou gastrique (par voie orale) et en alcalinisant certains fluides biologiques. Classé pharmacologiquement comme un agent tampon/électrolyte.
Remarque importante : L’utilisation du bicarbonate ne doit pas remplacer le traitement étiologique de l’acidose sous-jacente (p.ex., insuline dans la ketoacidose diabétique).
Important : Le calcul des doses en milieux critiques utilise des formules basées sur déficit de bicarbonate, pH et poids corporel ; la surveillance clinique et biologique est essentielle.
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CALCUL DU DÉFICIT Déficit (mmol) = 0,3 × Poids (kg) × (HCO₃⁻ cible − HCO₃⁻ mesuré) HCO₃⁻ cible : 10 – 15 mmol/L Ne jamais corriger en totalité d’emblée |
Surcharge liquidienne, œdèmes, tension artérielle augmentée chez patients vulnérables.
Réactions allergiques rares, réactions locales à la perfusion (extravasation pour les solutés hypertoniques).
| Situation clinique | Critères usuels | Posologie IV indicative | Objectif thérapeutique | Points clés de surveillance |
| Acidose métabolique sévère (toutes causes) | pH ≤ 7,10–7,15 (discussion dès <7,20) | Bolus 1–2 mmol/kg IV ou perfusion continue calculée | Remonter le pH ≥ 7,20 (pas normalisation) | GDS, Na⁺, K⁺, Ca²⁺, surcharge hydrique |
| Acidose lactique (choc, sepsis) | pH ≤ 7,10 avec défaillance hémodynamique | Utilisation prudente, doses fractionnées | Amélioration hémodynamique | Peut ↑ CO₂ intracellulaire |
| Insuffisance rénale aiguë avec acidose | pH ≤ 7,15 | Perfusion continue adaptée | Temporisation avant EER | Risque hypernatrémie |
Le bicarbonate vise une correction partielle du pH, jamais une normalisation complète.
| Critère | Recommandation |
| pH ≥ 6,9 | ❌ Pas de bicarbonate |
| pH < 6,9 | ✅ Bicarbonate possible |
| Posologie | 100 mmol NaHCO₃ dans 400 mL NaCl 0,9 % sur 2 h |
| Objectif | pH > 7,0 |
| Surveillance | K⁺ (risque hypokaliémie), GDS |
⚠️ Toujours associer insuline + remplissage + potassium.
| Situation | Indication | Posologie | Rôle du bicarbonate |
| Hyperkaliémie avec acidose | K⁺ ≥ 6,0 mmol/L + pH bas | 50–100 mmol IV en 30–60 min | Effet transitoire, adjuvant |
| Hyperkaliémie sans acidose | — | ❌ Non indiqué | Inefficace |
⚠️ Ne remplace ni calcium, ni insuline-glucose, ni dialyse EER.
| Intoxication | Objectif | Posologie | Cible |
| Salicylés | Alcalinisation plasmatique + urinaire | Bolus 1–2 mmol/kg puis perfusion | pH urinaire 7,5–8 |
| Antidépresseurs tricycliques | Alcalinisation plasmatique | Bolus répétés 1–2 mmol/kg | pH sanguin 7,45–7,55 |
| Rhabdomyolyse (prévention) | Alcalinisation urinaire (discutée) | Perfusion continue | pH urinaire > 6,5 |
⚠️ Indications spécialisées, souvent en lien avec centre antipoison.
| Situation | Recommandation actuelle |
| ACR standard | ❌ Pas systématique |
| ACR + acidose prolongée | ✅ Possible |
| ACR + hyperkaliémie connue | ✅ Indiqué |
| Dose | 1 mmol/kg IV en bolus |
| Surveillance | GDS post-ROSC |
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Les corticoïdes (glucocorticoïdes) occupent une place majeure en médecine d’urgence. Leur action anti-inflammatoire, anti-œdémateuse, immunosuppressive et anti-allergique en fait des thérapeutiques clés dans de nombreuses situations aiguës potentiellement graves. Leur utilisation nécessite cependant une bonne connaissance de leur pharmacologie, de leurs indications validées, des posologies adaptées à l’urgence et de leurs effets indésirables.
Les glucocorticoïdes sont des analogues synthétiques du cortisol.
Ils agissent par :
| Molécule | Puissance glucocorticoïde | Effet minéralocorticoïde | Durée d’action |
| Hydrocortisone | 1 | +++ | Courte |
| Prednisone / Prednisolone | 4 | + | Intermédiaire |
| Méthylprednisolone | 5 | ± | Intermédiaire |
| Dexaméthasone | 25–30 | 0 | Longue |
| Bétaméthasone | 25–30 | 0 | Longue |
Équivalence approximative :
Hydrocortisone 100 mg ≈ Prednisone 25 mg ≈ Méthylprednisolone 20 mg ≈ Dexaméthasone 4 mg
| Indications | Molécule | Nom commercial | Posologie usuelle | Remarques |
| Asthme aigu modéré à sévère | Prednisone / Prednisolone | Cortancyl®, Solupred® | 40–60 mg/j pendant 5–7 j PO | Voie orale équivalente à l’IV si possible |
| Méthylprednisolone | Solumédrol® | 1–2 mg/kg/j IV | Réservée aux formes sévères ou impossibilité PO | |
| Exacerbation de BPCO | Prednisone | Cortancyl® | 40 mg/j pendant 5 j PO | Recommandations GOLD |
| Anaphylaxie (adjuvant) | Hydrocortisone | Solu-Cortef® | 200 mg puis 100 mg toutes les 6–8 h IV | Toujours après adrénaline |
| Dexaméthasone | Décadron® | 4–8 mg IV | Pas d’effet minéralocorticoïde | |
| Urticaire aiguë sévère / Angio-œdème histaminique | Prednisolone | Solupred® | 0,5–1 mg/kg (max 60 mg) PO/IV | Association antihistaminiques |
| Œdème cérébral tumoral | Dexaméthasone | Décadron® | Bolus 10 mg puis 4 mg / 6 h IV | Référence neuro-oncologique |
| Compression médullaire | Dexaméthasone | Décadron® | 10–16 mg/j IV | En attente imagerie / chirurgie |
| Méningite bactérienne | Dexaméthasone | Décadron® | 10 mg toutes les 6 h pendant 4 j IV | Avant ou avec la 1ʳᵉ dose d’ATB |
| Choc septique réfractaire | Hydrocortisone | Solu-Cortef® | 200 mg/j (50 mg x4 ou perfusion continue) IV | Si dépendance aux catécholamines |
| Insuffisance surrénalienne aiguë | Hydrocortisone | Solu-Cortef® | 100 mg immédiat puis 200 mg/24 h IV | Associer remplissage + glucose |
| Indication | Molécule | Posologie | Dose max |
| Asthme aigu modéré à sévère | Prednisone / Prednisolone | 1–2 mg/kg/j en 1 prise PO | 40–60 mg |
| Méthylprednisolone | 1–2 mg/kg/j IV | 60–80 mg | |
| Laryngite aiguë (croup) | Dexaméthasone | 0,15 à 0,6 mg/kg (dose unique) PO/IM/IV | 10 mg |
| Bronchiolite sévère | — | ❌ Non recommandée en routine | — |
| Réaction allergique sévère / urticaire aiguë | Prednisolone | 0,5–1 mg/kg/j PO/IV | 40–60 mg |
| Anaphylaxie (adjuvant) | Hydrocortisone | 5–10 mg/kg IV | 200 mg |
| Dexaméthasone | 0,15–0,3 mg/kg IV | 8–10 mg | |
| Œdème cérébral | Dexaméthasone | 0,25–0,5 mg/kg/j IV en 2–4 doses | 16 mg |
| Méningite bactérienne | Dexaméthasone | 0,15 mg/kg toutes les 6 h pendant 2–4 j IV | 10 mg/dose |
| Choc septique réfractaire | Hydrocortisone | 50 mg/m²/j ou 2–4 mg/kg/j IV | 200 mg/j |
| Insuffisance surrénalienne aiguë | Hydrocortisone | 50–100 mg/m² en bolus puis 50–100 mg/m²/j IV | — |
➡️ En situation d’urgence vitale, les contre-indications sont rarement absolues.
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