Un homme de 58 ans se présente aux urgences pour une douleur lombaire aiguë irradiant dans la jambe gauche, apparue brutalement deux heures auparavant.
Le patient pense avoir « bloqué son dos » en soulevant un objet lourd au travail.
1. Antécédents
- Hypertension artérielle depuis 10 ans
- Tabagisme actif (25 paquets-années)
- Dyslipidémie
- Aucun antécédent de lombalgie chronique
- Pas de traumatisme récent
Traitement :sous Amlodipine 5 mg/j
2. Histoire de la maladie actuelle
La douleur est apparue brutalement, décrite comme : très intense, lombaire gauche, irradiant vers la fesse puis la face postérieure de la cuisse
Le patient rapporte une sensation de paresthésies à la jambe gauche, difficulté à se tenir debout, nausées modérées
Il nie toute douleur thoracique.
3. Examen clinique initial
Signes vitaux
- Pression artérielle bras droit : 180/95 mmHg
- Pression artérielle bras gauche : 155/85 mmHg
- Fréquence cardiaque : 98 bpm
- Température : 36,7°C
- Saturation : 97 %
Examen rachidien
- douleur lombaire à la palpation
- Lasègue douteux
Examen neurologique
- faiblesse modérée du membre inférieur gauche (4/5)
- hypoesthésie face postérieure de la cuisse
- réflexes conservés
Examen vasculaire
- pouls fémoral gauche diminué
- extrémité légèrement froide
Ces éléments sont initialement interprétés comme une sciatique déficitaire probable.
4. Éléments atypiques qui doivent alerter
L’urgentiste remarque plusieurs éléments inhabituels pour une sciatique simple :
- début brutal et douleur maximale d’emblée
- hypertension sévère
- asymétrie tensionnelle
- pouls fémoral diminué
- douleur mal systématisée radiculaire
Ces signes évoquent une possible atteinte vasculaire.
5. Examens complémentaires
Biologie : D-dimères élevés, créatinine normale, CPK normale
Scanner lombaire (initialement demandé): pas de hernie discale significative
Devant la discordance clinico-radiologique, un angioscanner thoraco-abdominal est réalisé.
6. Résultat de l’angioscanner
Le scanner montre : dissection de l’aorte descendante, extension vers l’aorte abdominale, atteinte partielle de l’artère iliaque gauche
Diagnostic : Dissection aortique de type B avec malperfusion du membre inférieur gauche
La douleur radiculaire était en réalité liée à l'ischémie du membre inférieur et l'irritation des structures nerveuses lombaires
7. Prise en charge
Le patient est admis en unité de soins intensifs.
Traitement médical initial : Morphine IV, Esmolol IV, Nicardipine IV
Objectifs : FC < 60 bpm, PAS 100–120 mmHg
Évolution
Devant les signes de malperfusion du membre inférieur, décision de traitement :
➡ réparation endovasculaire (TEVAR).
8. Discussion
La dissection aortique est appelée « la grande imitatrice » car elle peut simuler de nombreuses pathologies, notamment : infarctus du myocarde, colique néphrétique, pancréatite et sciatalgie !
Dans ce cas, la douleur lombaire irradiant dans la jambe a fait évoquer une radiculopathie.
Cependant, plusieurs signes doivent faire évoquer une cause vasculaire :
Signes d’alerte
- douleur brutale et extrêmement intense
- asymétrie tensionnelle
- diminution des pouls périphériques
- déficit neurologique non radiculaire typique
9. Points pédagogiques
Devant une lombosciatique aiguë, penser à une cause vasculaire si :
- douleur maximale d’emblée
- patient hypertendu
- pouls asymétriques
- troubles neurologiques atypiques
- scanner lombaire normal
Dans ces situations : ➡ réaliser un angioscanner thoraco-abdominal.
Conclusion
La dissection aortique peut exceptionnellement se présenter sous la forme d’une pseudo-sciatalgie, liée à une malperfusion des membres inférieurs ou à une atteinte des branches iliaques. La reconnaissance des signes atypiques permet d’éviter un retard diagnostique et une évolution potentiellement fatale.
Lisez notre article détaillé : Dissection de l'aorte
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