Cas clinique : perte de connaissance brutale

Détails
Cas cliniques

Observation

 Malaise avec perte de connaissance brutale à domicile chez un homme de 54 ans

À l’arrivée du SMUR :

  • patient inconscient
  • respiration en gasp
  • pouls absent

➡ Signes d'Arrêt cardiaque

Prise en charge préhospitalière

  • massage cardiaque externe - intubation - adrénaline

Rythme initial : Activité électrique sans pouls (AESP)

Après 6 minutes de réanimation : Récupération circulation spontanée.

Données recueillies

Antécédents

  • chirurgie ligament croisé antérieur 10 jours
  • tabagisme
  • aucun antécédent cardiaque

Examen à l’arrivée aux urgences

Paramètre Valeur
TA 85/50 mmHg
FC 125/min
SpO₂ 89 % sous ventilation
Température 36,5 °C

Signes cliniques : turgescence jugulaire, cyanose, auscultation pulmonaire pauvre

    ECG : tachycardie sinusale, bloc de branche droit, S1Q3T3

      Gaz du sang :

      Paramètre Valeur
      pH 7,29
      PaO₂ 58 mmHg
      PaCO₂ 48 mmHg
      Lactates 6 mmol/L

      Échographie cardiaque au lit (POCUS) : ventricule droit dilaté, septum paradoxal, signe de McConnell

        ❓ Questions :

        1. Quels diagnostics devez-vous évoquer devant un arrêt cardiaque en AESP ?
        2. Quel diagnostic est le plus probable ici ?
        3. Quels arguments soutiennent cette hypothèse ?
        4. Faut-il réaliser un angioscanner avant traitement ?
        5. Quelle est la conduite thérapeutique immédiate ?
        6. Quelles alternatives si échec du traitement initial ?

         

          ✅ Correction 

          1️⃣ Causes Activité Électrique Sans Pouls AESP (4H / 4T)

          H : Hypoxie, Hypovolémie, Hypothermie, Troubles métaboliques (H+)

            T : Tamponnade, Tension pneumothorax; Toxiques, Thrombose pulmonaire ou coronaire

              2️⃣ Diagnostic le plus probable

              ➡ Embolie pulmonaire massive (Cause classique d’AESP)

              3️⃣ Arguments diagnostiques

              • Facteurs de risque : chirurgie récente, immobilisation
              • Arguments cliniques : choc obstructif, turgescence jugulaire, hypoxémie sévère
              • Arguments ECG : BBD, S1Q3T3
              • Arguments échographiques : dilatation VD, signe de McConnell

              4️⃣ Demander Scanner ?

              ❌ Non

              👉 Chez patient instable avec forte suspicion : traitement immédiat sans attendre imagerie.

              5️⃣ Quel est le traitement immédiat ?

              Mesures de réanimation

              • oxygénation
              • remplissage prudent
              • noradrénaline

              Anticoagulation

              héparine non fractionnée IV

              Thrombolyse systémique

              Alteplase : 50 mg bolus ou 100 mg sur 2 heures

              6️⃣ Alternatives

              Si échec thrombolyse : thrombectomie percutanée, embolectomie chirurgicale, ECMO VA

                Raisonnement attendu 

                👉 Le candidat doit reconnaître : AESP + chirurgie récente = suspecter EP massive

                👉 et utiliser :

                 échographie au lit (POCUS)
                 traitement immédiat

                ⚠️ Pièges classiques

                Piège Erreur
                chercher un infarctus perte de temps
                attendre scanner retard traitement
                oublier échographie perte d’orientation diagnostique

                Message clé

                Dans un arrêt cardiaque en AESP avec facteurs thromboemboliques,
                👉 l’embolie pulmonaire massive doit être traitée immédiatement par thrombolyse.

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