Le terme d’accidents vasculaires cérébraux (AVC) regroupe l’ensemble des pathologies vasculaires cérébrales d’origine artérielle ou veineuse responsables d’un déficit neurologique.

Un AVC est suspecté devant l’apparition brutale de troubles de conscience, moteurs, sensitifs, visuels, du langage (aphasie ou dysarthrie), de compréhension ou de vertiges.

1. Introduction

Un AVC se définit par une déficience neurologique focale d’apparition brutale persistant plus de 24 h ou entraînant la mort, secondaire à une rupture ou une occlusion vasculaire cérébrale. L’AIT se caractérise par des symptômes neurologiques transitoires sans séquelle permanente, mais avec un risque élevé de progression vers un AVC.

2. Classification et Physiopathologie

2.1 AVC Ischémique

Ce type résulte d’une occlusion artérielle cérébrale par un thrombus ou un embole, interrompant le flux sanguin et entraînant une ischémie cérébrale.

2.2 Accident Ischémique Transitoire (AIT)

Déficit neurologique transitoire sans infarcissement permanent en imagerie. L’AIT est un marqueur d’instabilité vasculaire et un facteur de risque fortement prédictif d’AVC dans les 48 h – 7 jours.

2.3 AVC Hémorragique

Causé par la rupture d’un vaisseau cérébral entraînant une hémorragie intra-parenchymateuse ou sous-arachnoïdienne, souvent associée à une HTA sévère ou à une malformation vasculaire.

3. Diagnostic en Urgence

3.1 Évaluation Clinique Initiale

Dès le premier contact, l’évaluation repose sur :

• Reconnaissance des signes d’AVC : paralysie faciale, faiblesse unilatérale, troubles de la parole (FAST).
• Recherche des antécédents et heure d’apparition des symptômes, essentiel pour déterminer les options thérapeutiques.
• Score ABCD² pour l’AIT afin de stratifier le risque immédiat d’AVC. 

 Lisez notre article :  AIT, accident vasculaire transitoire

Examen clinique rapide, évaluation de la conscience (Score de Glasgow), calcul du score NIHSS (National Institute of Health Stroke Score).

3.2 Imagerie Urgente

L’imagerie cérébrale est obligatoire pour distinguer l’AVC ischémique d’un AVC hémorragique :

• Scanner cérébral sans injection (NCCT) en première intention pour exclure une hémorragie.
• CT-Angiographie (CTA) ou IRM selon disponibilité, pour identifier les occlusions de gros vaisseaux et déterminer l’éligibilité à la thrombectomie.

3.3 Bilans Complémentaires

• ECG pour détecter une fibrillation auriculaire, troubles du rythme ou IDM associé..
• Biologie sanguine (glycémie, coagulation) pour éliminer les diagnostics différentiels et évaluer les risques thérapeutiques.
• Prélever au minimum : glycémie capillaire, créatininémie, ionogramme, NFS et plaquettes, CRP, bilan d’hémostase TP, TCA, fibrinogène.

4. Prise en charge aux urgences

• Prévenir l’encombrement bronchique et traiter les défaillances respiratoires. Oxygénothérapie si SpO2 <95%, intubation et ventilation mécanique si coma.
• Ne traiter l’hypertension artérielle qu’après imagerie cérébrale et de façon progressive pour ne pas aggraver l’ischémie. Respecter la pression artérielle jusqu’à 220/120 mmHg dans les 72 premières heures en absence de complication cardiaque. Si le recours à des fibrinolytiques ou à des anticoagulants à dose hypocoagulante est envisagé, la pression artérielle doit être ramenée à des chiffres inférieurs à 185/110 [1][3][4] (cf. urgences HTA).
• Une glycémie élevée est associée à un mauvais pronostic dans le cadre des AVC. Il faut éviter les solutés glycosés et il est nécessaire de maintenir la glycémie inférieure à 10 mmol/l (1,8 g/l). Corriger éventuellement l’hypoglycémie.
• Concernant les AVC hémorragiques, un avis neurochirurgical sera sollicité car certains hématomes peuvent bénéficier d'un geste chirurgical.
• Lorsque la thrombolyse par rt-PA (ACTILYSE^®) est recommandée elle doit être effectuée le plus tôt possible avant 4h30 en concertation avec le neurologue et dans une unité de soins intensifs neuro-vasculaires (Voir notre article détaillé : Fibrinolytiques dans l'AVC ischémique).
• La thrombectomie est recommandée jusqu'à 6 heures après le début des symptômes si l'occlusion des artères cérébrales est proximale (carotide, cérébrale moyenne, tronc basilaire), en complément de la thrombolyse IV, ou en cas de contre-indication à la thrombolyse.
• Contrôle de l'œdème cérébral et de l'hypertension intracrânienne qui peuvent être responsable du décès par engagement cérébral. Le recours aux agents osmotiques comme le MANNITOL^® est controversé. Il faut lutter contre les facteurs d'aggravation de la souffrance cérébrale : hypotension artérielle, hypoxie, hyper ou hypo capnie, hyperthermie, hypo ou hyperglycémie, dysnatrémie.
• Il faut prévenir les complications de décubitus et des troubles de la déglutition ; la rééducation doit être précoce.

4. Prévention des récidives :

• Antiagrégants plaquettaires : Aspirine à la dose de 160 à 325 mg/jour (enfant 5 mg/kg), +/- Clopidogrel 75 mg/j chez l’adulte [1][3].
• Traitement des facteurs de risque cardiovasculaire : HTA, diabète, dyslipidémie, suppression de tabac.
• La fibrillation atriale (FA) multiplie par 5 le risque d’ischémie cérébrale, la prévention repose sur les anticoagulants, après estimation du risque hémorragique : par Anticoagulants Oraux Directs (AOD) en absence de valvulopathie ou par les Antivitamine K (cf. anticoagulants).
• Les accidents ischémiques transitoires (AIT) nécessitant une prise en charge spécifique (sténose artérielle extra ou intracrânienne, cause cardio-embolique). Le risque d’AVC est élevé surtout au cours des 24-48 heures suivantes. La prévention secondaire repose sur un traitement antiplaquettaire par Aspirine et une prise en charge des facteurs de risque cardio-vasculaire.

BIBLIOGRAPHIE :

1. G. DULOQUIN et al. : Prise en charge de l’infarctus cérébral à la phase initiale. Rév Med Interne, 1er septembre 2021; S0248-8663(21)00590-7.
2. HAS-SANTÉ : Accident vasculaire cérébral : prise en charge précoce (alerte, phase préhospitalière, phase hospitalière initiale, indications de la thrombolyse). Mai 2009.
3. P-E. BOLLAERT et al. : Prise en charge de l’accident vasculaire cérébral chez l’adulte et l’enfant par le réanimateur. Recommandations des experts. Réanimation. Volume 19, Issue 6, Octobre 2010, Pages 471-478
4. AHA / ASA : Guidelines for the early management of patients with acute ischemic stroke. Stroke 2018 ; 49 : e46-e110.
5. American Stroke Association 2026 Guideline for the Early Management of Patients With Acute Ischemic Stroke. Lien de la recommandation

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