Prise en charge du brûlé grave à la phase aiguë chez l’adulte et l’enfant - Recommandations de Pratiques Professionnelles

Société Française d'Anesthésie Réanimation (SFAR) en association avec la Société Française de Brûlologie (SFB), la Société Française de Médecine d’Urgence (SFMU), l' Association des Anesthésistes Réanimateurs Pédiatriques d’Expression Française (ADARPEF) – 2019

Il n’existe pas de définition officielle de la brûlure grave. Les experts proposent de distinguer le “brûlé grave à risque vital” et le “brûlé grave à risque fonctionnel”. Cette recommandation comprend comme définition du brûlé grave à risque vital et/ou fonctionnel :

Chez l’adulte :

• Surface cutanée brûlée (SCB) > 20%, SCB du troisième degré > 5%, syndrome d’inhalation de fumées, localisation particulière profonde (face, mains, pieds, périnée), brûlure électrique haut voltage
• Ou SCB < 20% ET terrain particulier : âges >75 ans, comorbidités sévères, inhalation de fumées suspectée ou avérée, brûlure circulaire profonde, localisation particulière superficielle : face, mains, pieds, périnée, plis, SCB > 10%, SCB du troisième degré entre 3 et 5%, brûlure électrique bas voltage, brûlure chimique (acide fluorhydrique).

Chez l’enfant :

• SCB > 10%, SCB du troisième degré >5%, nourrisson < 1 an, comorbidités sévères, syndrome d’inhalation de fumées, localisation particulière profonde (face, mains, pieds, périnée, plis de flexion), brûlure circulaire, brûlure électrique ou chimique.

RECOMMANDATIONS :

- Les experts suggèrent d’utiliser la méthode standardisée de Lund et Browder (adulte ou pédiatrique) pour évaluer la surface cutanée brûlée.
- Les experts suggèrent de requérir sans délai à un avis spécialisé en cas de brûlure grave, afin d’envisager une hospitalisation dans un Centre de Traitement des Brûlés.
- Les experts suggèrent de réaliser une escarrotomie [ou incision de décharge] si la brûlure profonde induit une hyperpression compartimentale des membres ou du tronc compromettant la liberté des voies aériennes, la ventilation et/ou la fonction circulatoire; idéalement dans un Centre de Traitement des Brûlés par un praticien expérimenté.
- Les experts suggèrent d’administrer 20 mL/kg d’une solution cristalloïde intraveineuse dans la première heure de prise en charge d’un brûlé avec une surface cutanée brûlée ≥ 20% chez l’adulte et ≥ 10% chez l’enfant.
- Les experts suggèrent l’utilisation des solutions cristalloïdes balancées [Ringer Lactate et soluté de Hartmann] dans la prise en charge du brûlé grave.
- Les experts suggèrent d’utiliser une formule d’estimation du remplissage initial des brûlés intégrant au minimum le poids et la surface cutanée brûlée pour définir les apports initiaux (au-delà de la première heure) en solutés cristalloïdes.
- Les experts suggèrent d’utiliser l’administration d’albumine humaine chez les patients brûlés graves avec une surface cutanée brûlée supérieure à 30%, au-delà des 6 premières heures de prise en charge.
- Les experts suggèrent de ne pas intuber systématiquement un patient avec une brûlure du visage ou du cou.
- Les experts suggèrent de réserver l’administration d’HYDROXOCOBALAMINE aux cas d’inhalation de fumées d’incendies avec suspicion élevée d’intoxication majeure aux cyanures chez l’adulte ou d’intoxication modérée chez l’enfant. [Ainsi l’administration d’HYDROXOCOBALAMINE (70 mg.kg-1, maximum 5 g) est recommandée en préhospitalier dans le contexte d’inhalation de fumées, devant des signes d’intoxication modérée (score de Glasgow ou GCS ≤ 13, confusion, stridor, voix rauque, polypnée, dyspnée particules de suie dans les voies aériennes) à sévère (GCS ≤ 8, convulsions, coma, mydriase, troubles hémodynamique graves, collapsus, dépression respiratoire)].
- Les experts suggèrent d’utiliser la KÉTAMINE par voie intraveineuse en titration pour traiter les douleurs intenses induites par la brûlure, en association avec d’autres antalgiques.

TRAITEMENT LOCAL :
- Les experts suggèrent de refroidir les brûlures des patients avec une surface cutanée brûlée <20% chez l’adulte et <10% chez l’enfant, et en l’absence d’état de choc.
- Les experts suggèrent de couvrir les zones brûlées dès la phase initiale dans l’objectif de limiter l’hypothermie et le risque de contamination microbienne jusqu’à l’obtention d’un avis spécialisé. [Cette concertation permettra notamment de préciser si les phlyctènes doivent être mises à plat ou excisées, et de choisir le type de pansement le plus adapté.]
- Les experts suggèrent de ne pas administrer d’antibioprophylaxie systémique chez le patient brûlé en dehors de la période périopératoire.

TRAITEMENT AUTRES :
- Les experts suggèrent de débuter un support nutritionnel dans les 12 heures suivant la brûlure, en privilégiant la voie orale ou entérale à la voie parentérale.
- Les experts suggèrent d’administrer une thromboprophylaxie à la phase initiale chez le brûlé grave.

CATÉGORISATION DES BRÛLURES GRAVES CHEZ L’ADULTE :
Grade A - Grand brûlé « + » :
? PAS < 90 mm Hg malgré la réanimation hémodynamique
? Nécessité de transfusion préhospitalière
? Détresse respiratoire aiguë et/ou ventilation mécanique difficile avec une SpO2 < 90%

Grade B - Brulé grave :
? Surface cutanée brûlée (SCB) > 20%
? SCB du troisième degré > 5%
? Syndrome d’inhalation de fumées
? Localisation à risque fonctionnel profonde : face, mains, pieds, périnée
? Brûlure électrique haut voltage

Grade C - Brûlé à risque de complications :
? SCB < 20% MAIS :

- Terrain particulier : âge >75 ans, comorbidités sévères.
- Inhalation de fumées suspectée ou avérée
- Brûlure circulaire profonde
- Localisation à risque fonctionnel superficielle : face, mains, pieds, périnée, plis.
? SCB > 10%
? SCB du troisième degré entre 3 et 5%
? Brûlure électrique bas voltage, Brûlure chimique (acide fluorhydrique)

Grade D - Brûlé non grave :
? Brûlure thermique SCB second degré < 10% et SCB troisième degré < 3%
? Et absence de terrain particulier
? Et absence de brûlure circulaire
? Et absence de localisation à risque fonctionnel profonde : face, mains, pieds, périnée

CATÉGORISATION DES BRÛLURES GRAVES CHEZ L’ENFANT :
Grade A - Grand brûlé « + » :
? Instabilité hémodynamique persistante malgré la réanimation
? Nécessité de transfusion préhospitalière
? Détresse respiratoire aiguë et/ou ventilation mécanique difficile avec une SpO2 < 90%

Grade B - Brulé grave :
? Surface cutanée brûlée (SCB) > 10%
? SCB du troisième degré >5%
? Nourrisson < 1 an
? Comorbidités sévères
? Syndrome d’inhalation de fumées
? Localisation à risque fonctionnel profonde : face, mains, pieds, périnée, plis de flexion
? Brûlure circulaire
? Brûlure électrique ou chimique

Grade C - Brûlé à faible risque de complications :
? SCB entre 5 et 10%
? Et nourrisson / enfant > 1 an

Grade D - Brûlé non grave :
? Brûlure thermique SCB second degré < 5%
? Et nourrisson / enfant > 1 an
? Et absence de terrain particulier
? Et absence de brûlure circulaire
? Et absence de localisation à risque fonctionnel

Lisez ces recommandations et la fiche synthèse : site de SFAR

Lisez notre article : Brulures graves (thérapeutique)

Synthèse par efurgences