Prise en charge du traumatisme abdominal grave de l’adulte : les 48 premières heures
Référentiel 2019 de la société française d’anesthésie et de réanimation SFAR
Ces recommandations formalisées d’expert concernent les atteintes abdominales intra-péritonéales et rétro-péritonéales en incluant les atteintes diaphragmatiques. Seront exclus les patients pédiatriques et les femmes enceintes. Ces recommandations sont limitées aux 48 premières heures.
Définition du traumatisme abdominal grave :
«La suspicion d’un traumatisme abdominal associé à la présence d’au moins un critère de Vittel en pré-hospitalier et/ou une lésion abdominale classée ≥3 selon la classification de l’Abbreviated Injury Scale (AIS)».
Les différents champs explorés par ces RFE sont : .
1- Stratégie diagnostique :
2- Stratégie thérapeutique :
3- Modalités précoces de surveillance :
- Recommandations sur la réanimation du choc hémorragique SFAR 2015
- Le damage control dans les situations d’exception
Recommandations de bonne pratique pour la prise en charge de la maladie veineuse thromboembolique chez l’adulte
COMMENT FAIRE LE DIAGNOSTIC CLINIQUE D’UNE EMBOLIE PULMONAIRE (EP) ?
ALGORITHMES DIAGNOSTIQUES :
Il est suggéré que la prise en charge d’une suspicion d’EP se fasse dans une structure ayant accès à un plateau d’imagerie dont l’angioscanner 24h/24.
** Algorithme simplifié utilisant l’angioscanner thoracique :
1) Probabilité clinique faible ou intermédiaire :
2) Probabilité clinique forte :
** Algorithme utilisant l’échographie veineuse des membres inférieurs et la scintigraphie pulmonaire :
1) Probabilité clinique faible, intermédiaire :
2) Probabilité clinique forte :
TRAITEMENT ANTICOAGULANT INITIAL D’UNE EP ET D’UNE TVP PROXIMALE :
Il est recommandé d’instaurer un traitement anticoagulant immédiatement actif :
RELAIS PAR UN ANTICOAGULANT AVK :
Après confirmation du diagnostic et en l’absence de cancer connu, il est recommandé de réaliser un relais du traitement anticoagulant initial par les AVK le plus précocement possible.
- Il est recommandé de ne pas administrer de dose de charge pour les AVK.
- Il est suggéré, en cas d’indication à un traitement par AVK, d’utiliser la WARFARINE en première intention.
- Il est recommandé de poursuivre au moins 5 jours l’HNF, l’HBPM ou le FONDAPARINUX et de les arrêter lorsque deux INR consécutifs à 24h d’intervalle sont compris entre 2 et 3.
- Il est recommandé d’adapter la posologie pour obtenir un INR cible de 2,5 (intervalle 2 à 3).
- Il est suggéré de délivrer une information thérapeutique au patient et un carnet de suivi.
LES THROMBOLYTIQUES INTRAVEINEUX :
En cas d’EP à haut risque [état de choc ou en cas d’instabilité hémodynamique (PAS < 90 mm Hg pendant au moins 15 minutes)] et en l’absence de contre-indication absolue, il est recommandé d’administrer un traitement thrombolytique intraveineux.
Les thrombolytiques approuvés sont : STREPTOKINASE – UROKINASE – ALTÉPLASE (ACTILYSE).
POUR EN SAVOIR PLUS (recommandations 2019):
Lisez notre article (médicaments anticoagulants, antiagrégants) : Traitement et prévention des thromboses
Synthèse par efurgences
Le syndrome de détresse respiratoire aiguë (SDRA) survient lorsque les poumons sont gravement atteintes, souvent à la suite d'une infection ou d'un traumatisme.
Le SDRA provoque une fuite de liquide dans les poumons, ce qui rend difficile l'apport d'oxygène dans le sang.
Le SDRA résulte d’une lésion pulmonaire. Les causes courantes sont :
Mise à jour 2023 :
ESICM guidelines on Acute Respiratory Distress Syndrome (ARDS) : defnition, phenotyping and respiratory support strategies
Les lignes directrices de l'ESICM présentent 21 recommandations fondées sur des preuves comprenant la définition, le phénotypage et la prise en charge respiratoire du SDRA. Un tableau récapitulatif comparant les changements de portée et les recommandations par rapport aux lignes directrices ARDS 2017 est présenté dans un tableau.
Intensive Care Med (2023) 49:727–759
Janvier 2019 : Référentiel de la Société de Réanimation de Langue Française SRLF
Définition récente (de Berlin):
Le SDRA y est défini par la présence dans les 7 jours suivant une pathologie pulmonaire ou extra-pulmonaire aigüe de l’association d’une hypoxémie aigüe (PaO2/FiO2 ≤ 300 mmHg) chez un patient ventilé avec une pression expiratoire positive (PEP) de 5 cmH2O au moins, ainsi que d’infiltrats radiologiques bilatéraux non entièrement expliqués par une insuffisance cardiaque ou une surcharge volémique.
La définition de Berlin distingue les SDRA selon le rapport PaO2/FiO2 en SDRA légers (200 < PaO2/FiO2 ≤ 300 mmHg), SDRA modérés (100 < PaO2/FiO2 ≤ 200 mmHg) et SDRA sévères (PaO2/FiO2 ≤ 100 mmHg).
Les experts ont révisé le consensus de 1999 et ont élaboré un référentiel actualisé. L’accent est mis essentiellement sur les modalités de ventilation.
Lisez les recommandations 2019 sur le site SRLF (en PDF)
Lisez également :
La conférence d'actualisation de la société française d’anesthésie réanimation SFAR de 2017 : Actualités dans le SDRA
Société de Réanimation de Langue Française (SRLF) et Société Française de Médecine d’Urgence (SFMU)
L’acidose métabolique est un évènement fréquent chez les patients pris en charge en urgence et en réanimation.
L’acidose métabolique est définie, selon la méthode classique dite de Henderson-Hasselbalch, par la présence d’un trouble acido-basique en lien avec une concentration plasmatique de bicarbonate inférieure à 20 mmol/L. L’association de ce trouble avec une diminution du pH est appelée «acidémie». L’acidémie est souvent décrite comme «sévère» lorsque le pH est inférieur ou égal à 7,20.
Synthèse des recommandations :
GAZ DU SANG :
Les experts suggèrent de réaliser une gazométrie artérielle chez les patients présentant un taux de bicarbonates plasmatiques inférieur à la normale afin d’éliminer une alcalose respiratoire, de confirmer le diagnostic d’acidose métabolique et de rechercher une acidose mixte.
TROU ANIONIQUE :
Il faut probablement utiliser le trou anionique plasmatique corrigé par l’albumine plutôt que le trou anionique plasmatique non corrigé pour différencier les acidoses métaboliques par excès d'acides des acidoses métaboliques par perte de bases
CÉTONE :
Il faut mesurer la cétonémie capillaire plutôt que la cétonurie pour faire le diagnostic d’acidocétose.
LACTATE :
Il faut considérer la présence d’une hyperlactatémie, quelle que soit sa valeur, comme marqueur de gravité à la prise en charge initiale. La prise en charge diagnostique et thérapeutique devra être rapide et au besoin multidisciplinaire. Il faut probablement contrôler l’évolution de la lactatémie dans les premières heures de prise en charge pour évaluer la réponse au traitement.
ACIDOCÉTOSE DIABÉTIQUE
- Les experts suggèrent une surveillance intensive des patients présentant une acidocétose diabétique. Pour cela, une admission large en soins intensifs/réanimation est souhaitable.
- Il faut probablement administrer l’insuline par voie intraveineuse continue plutôt que par voie sous-cutanée discontinue chez les patients présentant une acidocétose diabétique.
- Il ne faut probablement pas administrer de bolus d’insuline avant de débuter l’insulinothérapie intraveineuse continue chez les patients présentant une acidocétose diabétique.
- Il faut probablement administrer de faibles doses d’insuline intraveineuse continue au cours de l’acidocétose diabétique. Les experts suggèrent d’utiliser une posologie initiale de 0,1 UI/kg/h sans dépasser 10 UI/h, et de l’augmenter, en l’absence d’hypokaliémie, si les objectifs de correction de la cétonémie (0,5 mmol/L/h) ou à défaut du taux de bicarbonates (3 mmol/L/h) et de la glycémie capillaire (3 mmol/L/h) ne sont pas atteints après quelques heures de traitement.
- Il ne faut probablement pas administrer de bicarbonate de sodium aux patients présentant une acidocétose diabétique. L’administration de bicarbonate de sodium est associée à un risque d’hypokaliémie, d’hypernatrémie, d’hypocalcémie, d’alcalémie de rebond et de surcharge hydrosodée.
BICARBONATE DE SODIUM :
- Les experts suggèrent d’administrer du bicarbonate de sodium pour compenser les pertes digestives ou rénales de bases en cas mauvaise tolérance clinique. L’administration de bicarbonate de sodium doit être prudente car elle est associée à un risque d’hypokaliémie, d’hypernatrémie, d’hypocalcémie, d’alcalémie de rebond et de surcharge hydrosodée.
- Il faut probablement administrer du bicarbonate de sodium aux patients de réanimation présentant une acidémie profonde d’origine métabolique (pH ≤7,20 - PaCO2 <45 mmHg) et une insuffisance rénale aiguë modérée à sévère.
- Il faut probablement administrer du bicarbonate de sodium aux patients de réanimation présentant une acidémie profonde d’origine métabolique (pH ≤7,20 - PaCO2 <45 mmHg) et une insuffisance rénale aiguë modérée à sévère.
- ACR : Il ne faut pas administrer systématiquement de bicarbonate de sodium dans la prise en charge d’un arrêt circulatoire en dehors d’une hyperkaliémie préexistante ou d’une intoxication aux stabilisants de membrane.
- INTOXICATION AUX SALICYLÉS : Les experts suggèrent d’administrer du bicarbonate de sodium dans la prise en charge d’une intoxication aux salicylés quelle que soit la valeur du pH. Les experts suggèrent d’initier une épuration extra-rénale en cas d’atteinte neurologique et/ou si la concentration d’acide salicylique est supérieure à 6,5 mmol/L (90 mg/dL), et/ou si le pH est inférieur ou égal à 7,20.
- Dans le cadre d’un ÉTAT DE CHOC et/ou d’une INSUFFISANCE RÉNALE AIGUË, les experts suggèrent d’initier une épuration extra-rénale si la valeur du pH est inférieure ou égale à 7,15 en l’absence d’acidose respiratoire sévère et malgré un traitement approprié.
- En cas d’ACIDOSE LACTIQUE faisant suspecter une intoxication à la METFORMINE, les experts suggèrent d’initier une épuration extra-rénale précocement en présence de dysfonction d’organe(s) ou en l’absence d’amélioration dans les premières heures de prise en charge.
- En cas d’INTOXICATION AU MÉTHANOL ou à l’ÉTHYLÈNE GLYCOL, les experts suggèrent d’initier une épuration extra-rénale si le trou anionique est supérieur à 20 mEq/L ou s’il existe une insuffisance rénale ou une atteinte visuelle.
- Les experts suggèrent de compenser l’acidémie par l’augmentation de la fréquence respiratoire sans induire d’auto-PEP et avec un maximum de 35 cycles/min et/ou du volume courant sans dépasser 8 mL/kg de poids idéal théorique et en monitorant la pression de plateau. L’objectif de la ventilation n’est pas de normaliser le pH. Un objectif de pH supérieur ou égal à 7,15 paraît raisonnable. Un traitement médical de l’acidose métabolique et de sa cause doit être envisagé concomitamment, la compensation ventilatoire ne pouvant être que symptomatique et transitoire.
Lisez les recommandations 2019 Acidose Métabolique sur le site SRLF (en PDF)
Prise en charge des méningites bactériennes aiguës communautaires (à l’exclusion du nouveau-né). Actualisation de la Conférence de Consensus de 2008.
Société de Pathologie Infectieuse de Langue Française (SPILF)
QUOI DE NEUF ?
QUELLES SONT LES SITUATIONS CONDUISANT À ÉVOQUER UN DIAGNOSTIC DE MÉNINGITE ?
Reconnaître précocement les situations évocatrices du diagnostic de méningite est essentiel.
Chez le nourrisson de 3 mois à 2 ans :
Chez l’enfant de plus de 2 ans et chez l’adulte :
QUELS SONT LES EXAMENS BIOLOGIQUES À VISÉE DIAGNOSTIQUE QUI DOIVENT ÊTRE RÉALISÉS POUR DÉTERMINER L’ÉTIOLOGIE BACTÉRIENNE ?
Le diagnostic positif et étiologique d’une méningite bactérienne repose sur l’examen microbiologique du liquide cérébrospinal (LCS). La mise en évidence de la bactérie en culture reste la méthode de référence. La suspicion clinique de méningite bactérienne impose la pratique d’une ponction lombaire le plus tôt possible de manière à :
| - La PL doit être réalisée dans l’heure qui suit l’admission du patient aux urgences, sauf contre-indication générale ou indication impérative d’une imagerie préalable. - L’impossibilité de pratiquer une PL immédiate impose l’administration d’une antibiothérapie probabiliste et de DEXAMÉTHASONE, qui doit être précédée par le prélèvement d’au moins une paire d’hémocultures. |
MISE EN ROUTE ANTIBIOTHÉRAPIE = URGENCE ABSOLUE
Dans l’heure qui suit l’arrivée à l’hôpital. Au plus tard dans les 3 heures. L’antibiothérapie doit être instaurée avant la PL dans les situations suivantes:
- Hôpital distant de plus de 90 minutes et impossibilité de faire la PL
- Ou contre-indication à la réalisation de la PL
A) TRAITEMENT DE 1ÈRE INTENTION Examen Direct et PCR négatifs :
1) Pas d’arguments pour listériose ou si enfant < 3 mois :
CÉFOTAXIME 300 mg/Kg (Max 12 g/j) ou CEFTRIAXONE 100 mg/Kg (Max 4 g/j) + GENTAMYCINE (5 mg/kg/j en perfusion)
2) Arguments pour listériose :
CÉFOTAXIME 300 mg/Kg (Max 12 g/j) ou CEFTRIAXONE 100 mg/Kg (Max 4 g/j) + AMOXICILLINE (200 mg/Kg) + GENTAMICINE (5 mg/kg/j en perfusion)
B) TRAITEMENT DE 1ERE INTENTION Examen Direct LCS positif :
B. HOEN & al. : Prise en charge des méningites bactériennes aiguës communautaires (à l’exclusion du nouveau-né). Médecine et Maladies Infectieuses. Volume 49, Issue 6, Septembre 2019, Pages 367-404 (https://doi.org/10.1016/j.medmal.2019.03.008)
Lisez notre article en rapport : Traitement des infections courantes
©2019 - Synthèse par efurgences