Avril 2026 : Référentiel SRLF/SFC 2026 sur le choc cardiogénique
Il s’agit d’une mise à jour majeure par rapport aux recommandations SRLF de 2014,
1. Définition et Identification Rapide
Le choc cardiogénique est un état d'hypoperfusion tissulaire systémique critique secondaire à une défaillance de la pompe cardiaque, persistant après correction d’une éventuelle hypovolémie.
- Critères cliniques : PAS < 90 mmHg (ou PAM < 65 mmHg) durable ou nécessitant un support catécholaminergique, associée à des signes cliniques de malperfusion (marbrures, extrémités froides, oligurie < 0,5 ml/kg/h, confusion/altération de la vigilance).
- Critères biologiques : Hyperlactatémie (souvent > 2 mmol/L), acidose métabolique, baisse de la ScvO₂ (< 60–65 %).
- Critères échographiques : Dysfonction ventriculaire (gauche, droite ou biventriculaire) avec baisse du volume d'éjection systolique et pressions de remplissage élevées (congestion).
2. Monitorage et Objectifs Hémodynamiques de Première Ligne
- Monitorage invasif immédiat : Pose obligatoire d'un cathéter artériel pour la pression artérielle sanglante (Accord fort) et d'une voie veineuse centrale (VVC).
- Objectifs cibles :
- PAM : Maintenir entre 65 et 70 mmHg pour préserver la perfusion d'organes (rénale et cérébrale) sans imposer une post-charge excessive au ventricule gauche.
- Perfusion tissulaire : Clairance des lactates et normalisation du temps de recoloration cutanée. Monitoring de la Saturation veineuse centrale en oxygène ScvO₂ (objectif > 60–65 %) pour juger de l’adéquation du débit cardiaque.
3. Stratégie Thérapeutique Médicamenteuse
- Inotrope de première intention : Dobutamine (commencer à faible dose : 2 à 5 µg/kg/min). Sa titration doit se guider sur la ScvO₂ et l'index cardiaque.
- Vasopresseur de première intention : Noradrénaline à introduire précocement dès que la PAM < 65 mmHg ou en cas d’hypotension profonde/persistante, pour contrer la vasoplégie réflexe (syndrome de réponse inflammatoire systémique induit par le choc). Elle est préférentiellement associée à la Dobutamine.
- Molécules formellement proscrites : La dopamine ne doit plus être utilisée. Les inhibiteurs des phosphodiestérases (ex. milrinone) ou le lévosimendan ne sont pas recommandés en première ligne dans le choc aigu (DOREMI trial confirmatif).
4. Prise en Charge Étiologique : L’Urgence Absolue
Le pronostic dépend directement de la rapidité du traitement causal.
- Étiologie ischémique (Infarctus du myocarde) : Représente la majorité des cas. Coronarographie urgente (dans les 2 heures) pour revascularisation par angioplastie (PCI) de l’artère coupable.
- Recherche de complications mécaniques : Échocardiographie transthoracique (ETT) immédiate au lit du patient à la recherche d’une rupture septale, d'une insuffisance mitrale aiguë (rupture de pilier) ou d'une tamponnade (chirurgie cardiaque en urgence).
- Antithrombotiques : Utilisation aux posologies habituelles selon les recommandations d'usage, en gardant à l'esprit que le risque hémorragique global est majoré dans ce contexte d'hypoperfusion.
LES NOUVEAUTÉS ET ÉVOLUTIONS DES RECOMMANDATIONS
La prise en charge du choc cardiogénique a profondément muté à travers des changements de paradigme importants :
1. Phénotypage et Classification de la Sévérité : Le Score SCAI
La nouveauté majeure réside dans l'adoption universelle de la classification SCAI (Society for Cardiovascular Angiography and Interventions), largement diffusée par la SRLF et les sociétés de cardiologie, permettant d'évaluer dynamiquement la sévérité :
- Stade A (At Risk) : Patient à risque (ex : IDM étendu) mais stable.
- Stade B (Beginning) : Hypotension ou tachycardie, mais sans signe biologique de malperfusion.
- Stade C (Classic) : Choc classique nécessitant inotropes/vasopresseurs et hypoperfusion patente.
- Stade D (Deteriorating) : Aggravation/non-réponse aux premières lignes de traitement médical.
- Stade E (Extremis) : Choc réfractaire ou arrêt cardiaque imminent.
- Cette stratification guide désormais le timing d'introduction des assistances mécaniques.
Plus de détails, lisez notre article : Classification SCAI
2. Modification du Profil Étiologique (Données Registre FRENSHOCK)
Les données récentes montrent une modification épidémiologique nette : le choc cardiogénique n'est plus exclusivement l'apanage de l'infarctus aigu (SCA). Les causes non-ischémiques (poussées aiguës d'insuffisance cardiaque chronique, myocardites, valvulopathies, troubles du rythme) sont désormais majoritaires dans les réanimations (représentant jusqu'à 60-64 % des cas). Le clinicien doit donc élargir son enquête diagnostique d'emblée.
3. Effondrement du Ballon de Contre-Pulsion Intra-Aortique (CPIA)
Le CPIA, autrefois systématique, est désormais recommandé uniquement en cas de complication mécanique (insuffisance mitrale aiguë, rupture septale) dans l'attente de la chirurgie. Les essais cliniques (Shock-II) ont montré l'absence de bénéfice sur la mortalité globale dans le choc d'origine ischémique standard.
4. Place et Timing de l’Assistance Circulatoire Mécanique (ECLS / ECMO-VA)
L'assistance mécanique par ECMO-VA / ECLS (ExtraCorporeal Life Support) s'est imposée comme la première ligne thérapeutique dans le choc cardiogénique réfractaire (stades D et E de la SCAI).
- Timing précoce : L’implantation doit survenir avant l'installation de défaillances multiviscérales irréversibles (foie de choc, insuffisance rénale anurique, hyperlactatémie majeure).
- Régionalisation des soins (Shock Teams) : Recommandation forte de structurer la prise en charge autour de centres experts disposant d'une équipe dédiée (Shock Team) et d'unités mobiles d'assistance circulatoire (UMAC) capables d'aller canuler le patient dans un centre périphérique avant son transfert.
- Nouveauté technique (La Décharge VG) : En cas d'ECMO-VA, l'augmentation de la post-charge peut bloquer l'ouverture de la valve aortique et induire une stase/œdème pulmonaire réfractaire. Les experts préconisent désormais l'association de stratégies de décharge du ventricule gauche (ex: mise en place concomitante d'une assistance de type Impella® "ECMELLA", ou septostomie) pour protéger le myocarde.
| Nouveauté | Impact pratique |
| Classification SCAI | Stratification de gravité |
| Approche phénotypique du choc | Individualisation des traitements |
| Shock Teams | Décision multidisciplinaire |
| Réseaux régionaux spécialisés | Orientation précoce |
| Noradrénaline en 1re intention | Standard thérapeutique |
| Limitation de l'adrénaline | Réduction des effets indésirables |
| Utilisation plus ciblée de la dobutamine | Optimisation du débit cardiaque |
| Sélection stricte pour ECMO | Fin du recours systématique |
| Décharge ventriculaire sous ECMO | Nouveau concept d'assistance |
| Accent sur le traitement étiologique précoce | Revascularisation/intervention rapide |
Réference :
N. Aissaoui, C. Delmas, H. Merdji et al : Experts’ recommendations for the management of adult patients with cardiogenic shock. Annals of Intensive Care 16 (2026) 100038 - Site SRLF
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