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L’intubation trachéale consiste à introduire un tube dans la trachée (le conduit respiratoire principal) afin d’assurer la ventilation du patient et de protéger ses voies aériennes. C’est un geste vital qui nécessite anticipation, organisation et méthode.
Cet article décrit ce que doit savoir un débutant et les principales précautions à prendre, ceci ne dispense pas de l’entraînement pratique.
L’intubation est indiquée lorsque le patient ne peut plus respirer efficacement ou protéger ses voies respiratoires.
Les principales situations sont :
Chez l’enfant, les indications sont similaires, mais l’aggravation peut être plus rapide, notamment lors d’infections respiratoires ou de détresses aiguës.
Avant toute tentative, il faut se poser trois questions :
On recherche :
La ventilation au masque consiste à insuffler de l’air dans les poumons à l’aide d’un ballon relié à un masque facial.
Elle peut être difficile en cas d’obésité, de traumatisme du visage, d’apnée du sommeil ou chez le nourrisson (morphologie particulière).
En cas d’échec, il faut prévoir :
Il faut toujours préparer le matériel avant de commencer.
C’est le tube à introduire dans la trachée. (avec ballonnet pour l'adulte. Sans ballonnet pour le nourrisson.). Vérifier que le ballonnet n'est pas perforé.
Chez l’adulte :
Chez l’enfant :
Chez le nourrisson, la taille dépend du poids.
Un stylet (tige métallique souple) peut être introduit dans le tube pour lui donner une forme facilitant l’introduction.
Il s’agit d’administrer de l’oxygène pur pendant trois à cinq minutes avant l’intubation. Cela permet de constituer une réserve d’oxygène dans les poumons.
Chez l’adulte : masque à haute concentration.
Chez l’enfant : masque bien adapté au visage, sans fuite.
Chez le nourrisson, l’apnée est très mal tolérée : la désaturation peut être rapide.
La position dite « d’olfaction » consiste à fléchir légèrement le cou et à étendre la tête afin d’aligner les axes de la bouche, du pharynx et du larynx.
Chez la personne obèse, il faut surélever le haut du corps afin que l’oreille soit alignée avec le sternum.
En cas de traumatisme cervical, la tête doit rester strictement alignée.
La tête est proportionnellement plus grosse, surtout chez le nourrisson.
Il est souvent nécessaire de placer un petit support sous les épaules pour obtenir un bon alignement.
En dehors de l'arrêt cardio-pulmonaire, on réalise une induction en séquence rapide ISR : administration d’un médicament pour endormir le patient, suivie immédiatement d’un médicament paralysant les muscles.
Liser notre article (Technique d'intubation en séquence rapide)
On ouvre la bouche, on introduit la lame du côté droit et on pousse la langue vers la gauche. On avance jusqu’à visualiser :
- L’épiglotte (petit cartilage protégeant l’entrée du larynx).
- Puis les cordes vocales.
Il ne faut jamais faire levier sur les dents.
Le mouvement doit être vers le haut et l’avant, et non vers soi.
Le tube est introduit entre les cordes vocales.
Chez l’adulte, la profondeur approximative est de :
Chez l’enfant, la profondeur se calcule approximativement par :
(âge en années / 2) + 12.
On gonfle ensuite le ballonnet s’il existe.
La méthode la plus fiable est la détection du dioxyde de carbone expiré.
Si du dioxyde de carbone est mesuré à chaque expiration, le tube est dans la trachée.
On vérifie aussi :
Chez l’enfant en arrêt cardiaque, la détection peut être plus difficile car la circulation sanguine est faible.
Il faut donc agir rapidement mais calmement.
Il faut :
Le premier objectif n’est pas de poser un tube, mais d’oxygéner le patient.
Si l’intubation est difficile, il est préférable de revenir à la ventilation au masque plutôt que de multiplier les tentatives traumatisantes.
Auteur : Pr S. Bouchoucha (réanimation)
L’insuffisance respiratoire aiguë (IRA) est parmi les détresses vitales les plus fréquentes en pratique quotidienne. Elle peut survenir à tout endroit et tout instant et nécessite une prise en charge immédiate par tout médecin qui y est confronté.
A/ COMPÉTENCES A ACQUÉRIR
1. Reconnaître précocement une insuffisance respiratoire et en évaluer la gravité dans chacun des contextes suivants :
Connaissances indispensables :
2. Choisir le moyen d’assistance respiratoire appropriée à chaque type et gravité d’insuffisance respiratoire aiguë :
Connaissances indispensables :
3. Identifier l’étiologie de l’insuffisance respiratoire aiguë :
Connaissances indispensables :
4. Orienter le patient en IRA vers la structure appropriée en fonction de la gravité et de l’étiologie de l’IRA
B/ REMARQUES PRÉLIMINAIRES :
L’insuffisance respiratoire aiguë est parmi les détresses vitales les plus fréquentes en pratique quotidienne. Elle peut survenir à tout endroit et tout instant et nécessite une prise en charge immédiate par tout médecin qui y est confronté.
C’est cette prise en charge «généraliste» que nous allons envisager, mais au préalable des remarques importantes s’imposent :
1- Les étiologies des insuffisance respiratoire aiguë :
Sont innombrables si l’on prend en compte la définition physiopathologique de l’IRA (défaut d’oxygénation des tissus périphériques).
En pratique l’IRA peut se présenter selon 3 tableaux cliniques distincts qui posent différents problèmes diagnostiques et thérapeutiques :
Les IRA en rapport avec un trouble de la distribution, du transport ou de la captation de l’oxygène, s’associent le plus souvent à des désordres circulatoires ou neurologiques sévères où les signes d’IRA passent au second plan.
2- Les traitements symptomatiques de l’insuffisance respiratoire aiguë : :
Oxygénothérapie et assistance ventilatoire sont d’une efficacité établie.
Utilisés précocement et de manière judicieuse, ils permettent de sauver beaucoup de vies, et d’envisager plus sereinement la recherche et le traitement étiologique de la détresse respiratoire.
Le médecin généraliste doit maîtriser les éléments basiques de ces techniques (oxygénothérapie, ventilation artificielle orale et manuelle) qu’il aura à mettre en œuvre, souvent dès le premier abord des patients.
C/ INSUFFISANCE RESPIRATOIRE AIGUE, SÉMIOLOGIE GÉNÉRALE :
1/ Les modifications ventilatoires :
a- La dyspnée :
Elle caractérise exclusivement les insuffisance respiratoire aiguë en rapport avec une étiologie thoracopulmonaire. La dyspnée correspond sur le plan physiologique à une sensation de «malaise» (centres limbiques stimulés par des récepteurs thoracopulmonaires) que le patient exprime par un sentiment d’étouffement, de soif d’air etc…
Parfois cette sensation ne peut être formulée par le patient (troubles de la conscience) et la dyspnée est alors identifiée par ses signes indirects (efforts musculaires ventilatoires d’intensité variable avec apparition de tirage intercostal, tirage sous ou sus-sternal, respiration abdominale.)
La dyspnée quand elle est reconnue à travers ses signes directs ou indirects, a une valeur sémiologique fondamentale :
elle signe le siège thoracopulmonaire de l’étiologie de l’insuffisance respiratoire aiguë :
Cette dyspnée est enfin à distinguer des respirations périodiques, type KUSSMAUL ou CHEYNES-STOKES abusivement appelées dyspnée.
b- Les autres modifications ventilatoires, associées à la dyspnée :
La polypnée (accélération de la fréquence ventilatoire) et l’hyperpnée (augmentation de l’amplitude ventilatoire) accompagnent constamment la dyspnée au début d’une IRA d’origne thoracopulmonaire. Quand l’IRA se prolonge, l’épuisement musculaire respiratoire abouti à une baisse progressive de la fréquence et de l’amplitude ventilatoire (hypopnée, bradypnée). Cette évolution caractérise l’aggravation de l’IRA et indique la mise en œuvre urgente des moyens d’assistance respiratoire.
2/ Les signes cliniques d’hypoxemie :
a- La cyanose constitue le signe clinique princeps de l’hypoxémie artérielle sanguine.
Elle apparaît quand le taux d’hémoglobine réduite dépasse 5g/100ml et constitue donc à la fois un signe tardif par rapport aux modifications ventilatoires et un signe de gravité chez les sujets à poumons sains.
Elle peut cependant être en défaut en cas d’anémie (apparition tardive) ou de polyglobulie (apparition facilitée, même en l’absence d’IRA chez les BPCO)
b- Les signes neurologiques traduisent la souffrance encéphalique induite par l’hypoxémie.
Chez les sujets aux poumons sains ils constituent un signe de gravité extrême et indiquent une assistance ventilatoire d’urgence. Ils se manifestent initialement par un état d’anxiété et d’agitation puis des troubles de la vigilance (coma de gravité variable) qui peuvent s’accompagner dans les insuffisance respiratoire aiguë brutales et sévères de convulsions.
Chez les IRC, le tableau neurologique est totalement différent. Chez ces patients, les signes neurologiques sont ceux de l’encéphalopathie respiratoire, au cours de laquelle apparaissent successivement des troubles neuropsychiques (désorientation, agitation, agressivité) souvent précédé de troubles du tonus musculaires (astérixis ou flapping) qui signent l’entrée en encéphalopathie.
L’encéphalopathie respiratoire peut enfin évoluer sur plusieurs jours et ne constitue donc pas, sauf si trouble de la conscience, un signe de gravité imminente.
c- Les signes cardiovasculaires sont également différents selon le terrain.
En l’absence d’insuffisance respiratoire chronique (poumons sains), il s’agit d’un collapsus ou d’un état de choc qui très rapidement peut aboutir à l’arrêt circulatoire. Ils constituent donc un signe de gravité extrême au même titre que les signes neurologiques.
Chez l’IRC, le tableau cardiocirculatoire est plutôt celui d’une insuffisance ventriculaire droite IVD d’installation progressive où les OMI peuvent être absents (installation rapide de l’IRA). Quand surviennent des troubles tensionnels, ils signent autant que les troubles de conscience une gravité extrême et imposent l’assistance ventilatoire urgente.
3/ L’apport des gaz du sang artériel :
Trois informations essentielles sont fournies par l’analyse des gaz du sang artériel :
L’interprétation des gaz du sang artériel doit tenir compte :
En tout état de cause, les gaz du sang artériels qui ne fournissent qu’un cliché ponctuel sur l’état ventilatoire au cours de l’évolution d’une IRA, nécessitent un délai minimum de réponse et ne sont pas partout disponibles; ils ne sauraient dans ces conditions être utilisés comme critère diagnostic de l’IRA;
La sémiologie clinique, plus riche et à tout instant accessible, est le moyen le plus sûr pour diagnostiquer et monitorer une IRA.
D/ LA SÉMIOLOGIE CLINIQUE DE L’INSUFFISANCE RESPIRATOIRE AIGUË, TROIS TABLEAUX CLINIQUES DISTINCTS :
a- les IRA d’origine thoraco-pulmonaire:
Le tableau est inauguré par l’association d’une dyspnée (avec hyperpnée).
Les signes de gravité apparaissent secondairement avec dans l’ordre :
b- les décompensations des Insuffisances respiratoires chroniques :
Elles sont représentées par une IVD (hépatalgie, RHJ, OMI, …) et une encéphalopathie respiratoire d’installation progressive.
c- les Insuffisances respiratoires aiguës d’origine neuro-musculaire :
Dans ce cadre, les modifications ventilatoires (dyspnée - polypnée) sont habituellement absentes ou discrètes (hypopnée, bradypnée) et difficile à objectiver, sauf en cas de complications thoraco pulmonaires surajoutées (atélectasie, embolie pulmonaire,…)
Le diagnostic de ce type d’IRA repose donc sur les gaz du sang artérielmontrant une hypoventilation alvéolaire (hypercapnie, hypoxie) de degré variable. Sa recherche systématique s’impose devant toute atteinte neuromusculaire.
E/ INSUFFISANCE RESPIRATOIRE AIGUË, ÉCHELLES DE GRAVITE
F/ MODALITÉS D’ASSISTANCE VENTILATOIRE ET LEURS INDICATIONS :
1/ les moyens :
a- assistance ventilatoire :
1- Indications :
Arrêt ventilatoire ou insuffisance ventilatoire grave
2- Modalités :
a) orale (absence d’autres moyens de ventilation)
b) manuelle (au moyen d’un ballon auto remplisseur muni de valve anti-retour. BAVU ou Ambu).
Nécessite une pièce intermédiaire qui peut être :
c) Mécanique (au moyen d’un ventilateur automatique, activité par énergie électrique ou pneumatique et délivrant une insufflation périodique dont la fréquence, le volume etc… sont définis par l’opérateur).
Cette ventilation mécanique (VM) peut se faire par l’intermédiaire d’une intubation trachéale (VM invasive) ou d’un masque facial étanche (Ventilation non invasive ou VNI). Ces deux modalités ont des indications complémentaires.
* L’intubation trachéale est réservée :
* La VNI permet d’éviter l’intubation dans des IRA modérées dont l’étiologie peut être contrôlée rapidement : OP cardiogénique, noyades, décompensations IRC, IRA, post opératoire, …
b) l’oxygenotherapie :
1- adjonction d’oxygene à l’air inspire ou insuffle
- En Ventilation spontanée (VS):
- En Ventilation assistée :
2- oxygénothérapie en pression supra-atmosphérique
3- moyens complementaires d’assistance respiratoire
Drainage des voies aeriennes +++
2) les options :
©2013 efurgences - Pr S. Bouchoucha
Pr. Mounir GRIRA - Neurologie – Sousse (TUNISIE)
L’accident vasculaire cérébral (AVC) est devenu un problème majeur de Santé Publique puisqu’il cumule la 1ère cause de handicap acquis chez l’adulte, la 2ème cause de démence, la 3ème cause de mortalité, et constitue une des causes majeures d’admission dans les services d’urgences et une des maladies chroniques les plus coûteuses.
Parallèlement aux progrès dans la connaissance de la physiopathologie de l’AVC ischémique et de l’Imagerie en Résonance Magnétique de diffusion et de perfusion, des progrès sont apparus pour la prise en charge des AVC, devenue un enjeu sur le plan de l’organisation des soins hospitaliers et inter-hospitaliers, centrée sur une unité thérapeutique efficace, située au sein d’une filière hospitalière : l’Unité Neuro-Vasculaire.
Le regroupement des malades dans une Unité géographiquement bien déterminée, encadrée par un personnel infirmier et médical compétent, a permis de faire baisser la mortalité et le handicap de 20 %. Ce progrès remarquable repose essentiellement sur une surveillance continue, la correction instantanée de toute chute de tension, de tout trouble du rythme, de toute hyperglycémie, de toute baisse de l’oxymétrie. Les méta-analyses récentes ont confirmé la robustesse statistique de l’efficacité des Unités Neuro-Vasculaires.
La désobstruction artérielle par fibrinolyse au rt-PA (recombinant tissue plasminogen activator) effectuée dans une fourchette thérapeutique très brève, de moins de 3 heures, a largement démontré son efficacité en diminuant de 20 % les séquelles déficitaires mais sans modifier la mortalité, du fait des risques hémorragiques cérébraux engendrés par cette thérapeutique.
La dangerosité potentielle de ce médicament nécessite qu’il soit appliqué selon des critères drastiques reposant sur l’âge inférieur à 80 ans, un score de déficit selon le Score National Institute of Health compris entre 5 et 22, l’absence d’image ischémique précoce dépassant le tiers du territoire de la sylvienne et bien entendu l’absence d’hémorragie cérébrale. Son utilisation par un neurologue dans une unité spécialisée est garante d’un rapport bénéfice/risque favorable.
La filière intra-hospitalière pluridisciplinaire organisée autour de la Neurologie et de l’Imagerie réalise un enjeu organisationnel important qui sous-tend la mise en place d’Unités Neuro-Vasculaires. La constitution de la filière nécessite que l’ensemble des acteurs de la prise en charge des AVC, comprenant le médecin généraliste qui occupe une place capitale dans la prévention et le diagnostic précoce, les SAMU, les Services d’Accueil des Urgences, les Services d’Imagerie, de Neurologie, de Cardiologie, de Réanimation Médicale et de Rééducation soient associés en un réseau mutualisant les plateaux techniques et les compétences. Le préalable à la fibrinolyse repose sur des lits dédiés et disponibles nécessitant une filière intra-hospitalière sans faille, réduisant la perte de temps.
La prise en charge des AVC réalise un des progrès majeurs en Médecine grâce à une approche rationnelle, globale et cohérente dont le modèle abouti est l’Unité Neuro-Vasculaire, authentique unités de soins intensifs permettant de surveiller de façon continue des paramètres dont la correction immédiate améliore la durée de la survie et surtout sa qualité.
Au sein de ces filières intra-hospitalières et des réseaux régionaux, le neurologue doit occuper une place centrale, afin de coordonner l’ensemble des compétences médicales, dont l’imagerie, et paramédicales, intervenant de la phase initiale de l’AVC jusqu’à la phase de retour à domicile en passant par les services de rééducation.
© M. Grira - e Formation en médecine d'urgence
Les malades qualifient souvent d'hémorroïdes la plupart des symptômes anaux ou rectaux. On fera préciser duquel il s’agit parmi les suivants :
Le canal anal est le segment périnéal et terminal du rectum. La muqueuse qui le tapisse est divisée en deux étages par la ligne pectinée située à sa partie moyenne.
La ligne pectinée est formée par les valvules anales, replis transversaux semi-lunaires.
Les valvules forment avec la paroi du canal anal les cryptes de Morgagni au fond desquelles s'ouvrent les glandes anales. A ce niveau, il existe dans la sous muqueuse des dilatations veineuses (plexus hémorroïdaire interne).
Au-dessous de la ligne pectinée se trouve la zone cutanée lisse qui se termine avec la marge anale. Elle a une couleur grise bleuté et formée par un épithélium malpighien non kératinisée sans poils ni glandes. La marge anale se distingue de la peau environnante par sa finesse, son plissement et sa pigmentation brune. A ce niveau, il existe le plexus hémorroïdaire externe, sous cutané.
Le sphincter interne est un muscle lisse faisant suite à la musculeuse rectale dont il est un épaississement. Son tonus permanent assure la fermeture du canal anal.
Le sphincter externe est constitué de fibres striées entourant le sphincter interne et il entre dans la constitution du complexe sphinctérien avec le muscle releveur de l’anus.
Comme tout examen clinique, l’examen proctologique comporte :
L’examen peut être fait en position génu-pectorale ou en décubitus latéral gauche. Cette dernière position est plus confortable pour le malade, physiquement et psychologiquement, mais la rectoscopie au tube rigide est moins aisée
Des explorations plus poussées telles que la sigmoidoscopie ou la coloscopie totale seront pratiquées par le spécialiste.
Il s’agit de patient qui vous consulte pour :
La maladie hémorroïdaire : Il s’agit d’une affection anale résultant de complications liées aux dilatations veineuses normales sous muqueuses (hémorroïdes internes) ou sous cutanées (hémorroïdes externes).
Les Manifestations cliniques liées au plexus hémorroïdaires internes associent à divers degrés une procidence anale, des douleurs et/ou des saignements. La procidence peut être permanente ou ne survenir qu’au moment de la défécation.
Les douleurs sont plutôt à type de tension ou de brûlures, la gêne est intermittente et peut se reproduire par période de quelques jours (on parle de crise hémorroïdaire). Certains auteurs attribuent d’autres symptômes comme le prurit à la maladie hémorroïdaire.
Les plexus hémorroïdaires externes (et à un moindre degrés les plexus internes) peuvent être le siège d’une thrombose intravasculaire et pour corollaire des symptômes douloureux aigus : on parle de thrombose.
* La thrombose hémorroïdaire externe résulte de la formation d'un caillot. Elle s’accompagne d’un oedème de volume variable, non proportionnel à la taille du thrombus.
La thrombose est favorisée par l’hypertonie anale et par la grossesse. La douleur anale a un début brutal, elle est intense et continue.
La douleur n’est pas augmentée par la défécation. Il s’agit d’une tuméfaction marginale externe d’apparition brutale, bleutée, plus ou moins oedémateuse.
En l’absence de traitement, la douleur se calme spontanément en 2 à 7 jours, la tuméfaction régresse et peut faire place à une marisque séquellaire.
Le traitement consiste en l’extraction du caillot sous anesthésie locale quand la thrombose est apparue depuis moins de 72 heures et lorsque la réaction oedémateuse n’est pas trop prononcée. En cas de thrombose oedémateuse, vue tardivement, ou peu douloureuse, on a recours au traitement médical associant paracétamol, AINS et application d'une pommade contenant des corticoïdes.
* La Thrombose hémorroïdaire interne
Elle est rare, se manifeste par une douleur vive. Elle est perceptible au toucher rectal sous forme d’une induration localisée très sensible. Le thrombus peut être excisé, mais le traitement est le plus souvent médicamenteux par une pommade aux corticoïdes et des AINS per os. Le prolapsus hémorroïdaire interne étranglé doit être traité d’urgence (réintégration, AINS, repos, hémorroïdectomie éventuelle).
La douleur fissuraire est de type brûlure anale, déclenchée ou accentuée par l’exonération, et qui persiste pendant plusieurs heures après la défécation. Cette douleur est due est due à une contracture du sphincter anal interne. Elle s’accompagne parfois de rectorragies minimes, et d’une constipation souvent responsable du traumatisme initial et qui s’accentue du fait de la douleur à l’exonération. Le déplissement des plis radiés de l’anus permet de voir la fissure en forme de raquette à bords nets, à fond rouge, souvent commissurale postérieure. Le toucher rectal, est très douloureux en raison de la contracture sphinctérienne réflexe. Parfois, il est si douloureux qu’on ne peut pas le réaliser Il ne faut pas insister.
La fissure peut être infectée et se prolonger par un petit abcès inter-sphinctérien. La fissure siège en général à – heures en position gynécologique. Au stade de fissure chronique, le bord s’épaissit en arrière pour former un capuchon mariscal
Il faut être alerté par quelques particularités n’appartenant pas à une fissure banale :
Toute fissure d’aspect inhabituel, indolore, de localisation latérale, remontant dans le canal anal au-dessus de la ligne pectinée, ou associée à une adénopathie inguinale, est suspecte. Elle doit faire pratiquer des prélèvements ou des explorations complémentaires visant à identifier une localisation anale de la maladie de Crohn, une affection vénérienne ou néoplasique, enfin une tuberculose.
Le traitement de la fissure anale est médical de première intention : ramollissement des selles, antalgiques, topiques locaux. Les taux de succès varient entre 40 et 70 %.
Le traitement chirurgical (sphinctérotomie latérale interne) est réservé aux fissures anales chroniques, aux formes hyperalgiques ou résistantes au traitement médical.
La douleur est de survenue rapidement progressive sur quelques jours, pour devenir permanente, intense, pulsatile, insomniante. La fièvre est inconstante. Cet abcès pelvien peut induire, à la phase aiguë une constipation d’évacuation et une dysurie. L’abcès se présente sous forme d’une tuméfaction rouge, lisse, tendue.
Habituellement ces abcès sont dus à l’infection d’une glande sous-pectinéale.
L’examen retrouve souvent une tuméfaction marginale ou para-anale, rouge, inflammatoire et tendue. Quelque soit la nature, tout abcès anal symptomatique est « mûr » et le traitement est uniquement chirurgical. Une antibiothérapie ne guérira pas le patient, et les anti-inflammatoires non stéroïdiens quelquefois efficaces sur la douleur peuvent favoriser la diffusion à bas bruit de l’infection.
Devant un abcès anal sous tension, le patient peut être immédiatement soulagé par une simple incision, après anesthésie locale superficielle.
Exceptionnelle, la gangrène gazeuse du périnée est une urgence qui engage le pronostic vital, en particulier en cas de diagnostic tardif. Elle doit être suspectée devant l’apparition de douleurs inhabituelles, de modifications inflammatoires du revêtement cutané péri anal et de signes infectieux généraux. Le classique « crépitation neigeuse » du tissu sous cutanée n’est présent que dans un tiers des cas. Favorisée par l’immunodépression, le diabète ou la prise d’anti-inflammatoires non stéroïdiens, cette cellulite ou fascéite nécrosante périnéale peut compliquer une suppuration anale banale.
La prise en charge doit être réalisée dans un centre spécialisée de réanimation médicochirurgicale (antibiothérapie anti-anaérobies, une oxygénothérapie hyperbare, une colostomie de décharge initiale et un débridement chirurgical répété. En raison de cette complication rare mais dramatique, une antibioprophylaxie systématique par métronidazole est préconisée lors de tout geste proctologique invasif.
Parfois l’abcès n’est pas visible au niveau de la marge anale. Il s’agit d’un abcès endo-anal à l’origine d’une douleur et parfois de fièvre. Il peut être perçu sous la forme d’un bombement endo-anal au TR.
Elle se traduit par un écoulement péri-anal intermittent de pu par un orifice souvent induré et en relief. La fistule est souvent indolore dans l’intervalle des rétentions abcédées; elle peut cependant être la cause d’une gêne locale, d’un suintement ou d’un prurit. Fistules anales et abcès sont deux formes cliniques ou deux périodes évolutives de l’histoire naturelle d’une seule maladie ayant pour origine une infection des glandes anales.
Le traitement de la fistule anale constitue exceptionnellement une urgence.
* Proctalgie fugace : la douleur rectale est très intense, à type de crampe, constrictive, souvent nocturne et réveillant le patient. Elle dure en général moins de 10 minutes. On n’en connaît pas la cause.
* Algies anopérinéales : ce sont des douleurs complexes, posturales, en cours de démembrement. Certaines, d'origine neurologique ont été identifiées (douleurs chroniques en position assise prolongée, unilatérales, associées à une hyper esthésie cutanée), d’autres d’origine myofasciale sont en cours de démembrement. Enfin certains troubles de la statique pelvienne (prolapsus) peuvent être responsables de douleurs pelviennes profondes. En présence de ces douleurs l’objectif principal doit être la recherche d’une lésion néoplasique et donc la pratique d’au moins une recto-sigmoidoscopie.
* Fécalome : Il se produit chez les sujets âgés, au cours d’affections neurologiques, chez les sujets en décubitus prolongé ou sous médicaments neurotropes.
* Le toucher rectal, geste simple et peu coûteux, ne doit donc pas être oublié… Le traitement repose sur le ramollissement du fécalome par des lavements huileux, aidés éventuellement d’une fragmentation digitale. L’évacuation manuelle sous anesthésie générale, quelquefois nécessaire, doit être prudente (risque de ruptures sphinctériennes secondaires aux dilatations anales).
* Les lésions traumatiques anales d’origine sexuelle sont délicates à prendre en charge. Il s’agit d’ulcérations anales multiples, souvent associées à des thromboses radiaires. L’échographie permet de rechercher de ruptures sphinctériennes occultes. En cas de viol, il faut rechercher les maladies sexuellement transmissibles et ne pas négliger la prise en charge psychologique.
* Les lésions plus rares par traumatismes accidentels, comme les accidents de la voie publique, les empalements, les plaies par armes à feu ou air comprimé, imposent une hospitalisation en milieu chirurgical pour bilan lésionnel.
* Le corps étranger rectal enclavé : Des objets très divers ont pu être rapportés comme enclavés dans le rectum, en général utilisés à visée auto-érotique. La nature et la situation exacte de l’objet doivent être appréciées par l’examen clinique, la radiographie de ASP qui recherche en outre un éventuel pneumopéritoine, et la recto-sigmoïdoscopie.
L’interrogatoire du patient embarrassé n’est pas toujours très contributif. Divers procédés d’extraction sont possibles après anesthésie sphinctérienne, voire locorégionale ou générale. Ils peuvent nécessiter des manoeuvres bi-manuelles, endoscopique.
Un corps étranger dégluti peut se bloqué au niveau du rectum.
Les causes les plus fréquentes des rectorragies sont :
Une anémie ferriprive est exceptionnellement d’origine hémorroïdaire ; elle peut se produire chez des patients ayant négligé leurs rectorragies. L’indication d’examen endoscopique dans le cadre du diagnostic étiologique doit être relativement facile
Le prurit anal est une plainte fréquente, gênant le malade et affectant sa vie sociale. Le besoin de grattage se produit à n’importe quelle heure de la journée, souvent au coucher. Le prurit anal est responsable de lésions de grattage qui l'entretiennent. Ces lésions sont à l’origine de taches de sang ou suintements tachant le linge ou le papier-toilette.
Dans la majorité des cas aucune cause locale ni générale n’est trouvée. Il est de règle d’évoquer une oxyurose et de rechercher les oeufs par la méthode du scotch-test. Il arrive aussi que l'anuscopie ou la rectoscopie visualise les vers.
On trouve à l’examen souvent des excoriations, parfois une lichénification sous la forme d’un épaississement cutané blanchâtre de la marge anale.
L’examen proctologique trouve rarement des lésions que le prurit anal peut révéler : fissure ou fistule anales, hémorroïdes procidentes, dermatoses péri-anales (Paget, Bowen, psoriasis) et même un carcinome anal. Le diabète serait un terrain favorisant. Les causes iatrogènes doivent être recherchées par l’anamnèse : topiques locaux, antibiothérapie per os (bétalactamines), antimitotiques.
Le traitement comporte toujours des règles hygiéno-diététiques (utilisation d’un savon sans colorant, port de sous-vêtements en coton, papier-toilette doux utilisé par tamponnements plutôt que frottement, régularisation du transit intestinal).
Le traitement des lésions comporte, après la toilette et l’essorage, l’application d’une solution aqueuse de fluorescéine à 1 p 1000 et des dermocorticoïdes simples ou associés à un composant antibiotique ou antimycosique selon l’aspect des lésions.
Ce traitement doit être poursuivi au moins 15 jours en cas de lésions suintantes et un sédatif per os peut être un appoint utile.
Auteurs : © Pr Fehmi Hamila – Pr Rached Letaief, Chirurgie, Sousse (Tunisie)
La reconnaissance d’une hypovolémie est d’une importance décisive dans la prise en charge de tout état d’insuffisance circulatoire.
Elle permet de débuter précocement un traitement dans l’attente d’un traitement étiologique souvent long à définir : un temps précieux est ainsi gagné vis-à-vis de la reperfusion des tissus et organes et les effets délétères d’un traitement inapproprié par drogues inotropes et/ou vaso-actives sont ainsi évités.
Il faut reconnaître qu’en pratique, l’évaluation de la volémie est d’une singulière difficulté, elle ne peut être en effet que relative à deux composantes du dispositif circulatoire : l’état de la performance cardiaque et celui de la vasomotricité et de la perméabilité artérielle.
Or ces deux composantes sont variables d’un patient à l’autre et chez un même patient peuvent évoluer dans le temps. De ce fait, la valeur absolue de la volémie est sans intérêt et seul le monitorage des ses variations permet une adaptation à l’évolution des performances cardiaques et à celle de la vasomotricité artérielle.
De nombreuses procédures, instrumentales par la plupart, ont été proposées pour répondre à cette problématique depuis la classique mesure de la PVC, en passant par les courbes de pression artérielles et leur dérivés, jusqu’aux techniques plus récentes utilisant l’échocardiographie ou l’échodoppler.
Toutes ces procédures demandent des moyens plus ou moins lourds consomment du temps particulièrement précieux en cas d’insuffisance circulatoire et pour les plus récentes, exigent un certain niveau d’expertise. Mais surtout, aucune d’entre elles en matière de performance n’a apporté de réponse pleinement satisfaisante. La voie reste donc ouverte à la recherche de nouvelles procédures vis-à-vis de ce problème à la fois quotidien et décisif en milieu d’urgence et de soins intensifs.
Dans ce contexte, il est singulier d’observer que les données cliniques n’ont jamais été clairement sollicitées dans cette évaluation. Nous proposons une procédure susceptible d’y répondre en précisant ses avantages et inconvénients.
Deux étapes doivent être envisagées dans la démarche de l’évaluation clinique de la volémie :
- Le premier temps, le plus important, consiste à rechercher à l’interrogatoire et à l’examen physique les éléments d’un déficit liquidien, pertes hydriques ou sanguines principalement (les défauts d’apports sont rarement en cause de façon isolée)
Ces pertes sont souvent évidentes à l’interrogatoire et s’accompagnent quand elles sont de nature hydrique de signes de déshydratation extracellulaire évidents (pli cutané). Il s’agit de pertes digestives (diarrhées, vomissements), rénales (polyurie d’étiologies diverses) ou cutanées (atteintes diffuses, telles que brûlures, Lyell…).
- Il peut s’agir également de pertes sanguines, qui, quand elles sont extériorisées ne pose pas de problèmes diagnostiques, sauf qu’elles s’accompagnent de pâleur et non de signes de déshydratation. Il importe de préciser que ces pertes sanguines extériorisées ne peuvent induire l’hypovolémie que si elles sont importantes (supérieures à 1 litre) et rapides (quelques heures au maximum). Les pertes liquidiennes, sanguines ou hydriques sont cependant de reconnaissance plus difficile quand elle ne sont pas extériorisées; elles nécessitent un examen physique minutieux et quelques examens complémentaires rapides et ciblés.
Il peut s’agir d’un saignement digestif, péritonéal, pelvien, ou osseux que permet de suspecter le contexte (traumatismes, antécédents digestifs, anticoagulants…) et que vérifieront l’examen physique (sonde gastrique, GR, palpation abdomino-pelvienne, …) et quelques examens complémentaires (baisse significative du taux d’hémoglobine, imagerie abdomino-pelvienne, membres…).
- Les pertes liquidiennes non extériorisées de nature hydrique quand à elles, sont le fait d’une séquestration dans différents sites. Les sites les plus fréquemment en cause sont le tube digestif (occlusion) et le péritoine (ascite). A ces endroits, la séquestration doit être suffisamment importante pour entrainer une hypovolémie; leur diagnostic est de ce fait aisé à l’examen physique.
- Un troisième site de séquestration est beaucoup plus difficile à rattacher à une éventuelle hypovolémie. Il s’agit des oedèmes interstitiels sous cutanés (pulmonaires parfois) en rapport avec une hyperperméabilité capillaire et qui sont les seuls états d’hypovolémie à s’accompagner d’un état apparent d’hyperinflation hydrique.
Ils s’observent en particulier dans les unités de soins intensifs le plus souvent après un séjour prolongé chez des sujets âgés, souvent diabétiques et porteurs de pathologies génératrices d’hyperperméabilité capillaire comme les états inflammatoires ou septiques prolongés, les affections à composante immunologique ou neurologique etc…
Les tests thérapeutiques doivent constituer le prolongement logique de l’évaluation clinique. Celle-ci oriente en effet le choix initial entre remplissage ou drogues, quand les données cliniques sont suggestives mais non évidentes.
Les modalités de ces tests thérapeutiques doivent cependant éviter tout effet délétère sur l’état du patient.
Ainsi le remplissage sera effectué par une gélatine fluide, avec un volume de 200 mL à administrer en 1H, sous stricte surveillance clinique (pouls, PA, SatO2, diurèse).
Une attention particulière sera accordée à l’état ventilatoire des patients quand ils sont en ventilation spontanée. Le test sera considéré comme positif en cas d’élévation significative de la PA en fin avec une augmentation ultérieure du débit de diurèse.
Pour ce qui concerne des drogues, notre choix s’est porté sur l’Adrénaline en raison de ses effets inotrope et vasoconstricteur combinés.
Son administration doit être cependant titrée : début à 0,1 mg/H et augmentation par palier de 0,1 mg sous monitoring stricte de la PA, de la fréquence et du rythme cardiaque.
Une élévation significative de la PA sans troubles du rythme ou tachycardie majeure (supérieure à 130/min) est considérée comme le témoin d’un mécanisme cardiogénique de l’insuffisance circulatoire. Le teste sera par contre stoppé si après 2 ou 3 paliers la PA baisse ou ne s’élève pas ou si surviennent des troubles du rythme ou une tachycardie importante (supérieure à 130).
En somme, nous pensons que cette procédure clinique ainsi décrite, mérite d’être testée en attendant la validation de ses performances. Elle offre déjà l’avantage d’être rapide, accessible à tout moment et à tout praticien, et sans contrainte de moyens ou d’expertise technique.
© Auteur : Pr S. Bouchoucha - efurgences.net
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