Une femme âgée de 65 ans diabétique depuis 15 ans, sous sulfamides hypoglycémiants (Daonil® 3 cp de 5 mg/jour). Un bilan effectué il y a dix jours montrait une glycémie à 16 mmol/L et une créatininémie à 180 µmol/L. Elle a consulté son médecin qui lui a ajouté un Biguanide (Glucophage® 1 cp/jour).
La patiente est amenée aux urgences suite à une asthénie, myalgie diffuse et douleur abdominale qui s’aggravent depuis quelques heures d’après la famille.
L’examen trouve une patiente confuse et agitée (Glasgow à 12), Une TA à 90/50 mmHg, un pouls rapide à 130, une polypnée à 30 cycles/min. La température centrale est à 37 °C. Saturation de l’O2 SpO2 = 85%. Des extrémités froides avec des marbrures.
Il n’existe pas de signes cliniques de déshydratation, absence d’odeur acétonique de l’haleine. La glycémie capillaire est à 2,2 g/L. Une sonde urinaire ramène 50 cc d’urines, glucosurie traces et cétonurie nulle.
L’examen ORL, thoracique, abdominal et neurologique est normal.
L’ECG trouve un rythme sinusal régulier rapide, avec quelques ESV, sans troubles de la repolarisation.

Les résultats des examens biologiques :
Glycémie = 13 mmol/L, Urée = 14 mmol/L, Créatininémie = 231 µmol/L
Ionogramme sanguin : Na = 142 - K = 4,9 - Cl = 99
Gaz du sang : PH = 7,13 - PO2 = 90 mmHg – PCO2 = 31 mmHg – HCO3 = 10,6 mmol/L

Q 1 : Devant ce tableau clinique et biologique, quel est votre diagnostic ?
Q 2 : Quel est la conduite à tenir aux urgences ?

Réponses : Voir la page suivante

Réponse 1 :
La patiente est en état de choc, avec des signes d’acidose métabolique sévère comme en témoignait la chute du PH et des bicarbonates plasmatiques.
Le trou anionique TA = Na – (Cl + HCO3) = 142 – (99 + 10,6) = 32,4 (la valeur normale du TA est de 12 ± 2 mmol/L). Ce trou anionique est en rapport avec l’accumulation d’acide lactique.
La prescription des biguanides chez les diabétiques ayant une créatinémie élevée expose au risque d’acidose lactique.

Réponse 2 :
-Principes du traitement aux urgences :
Les mesures de réanimation générale : assurer une bonne ventilation. Traitement de l'état de choc, Réhydratation et perfusion de bicarbonate, assurer une diurèse suffisante, surveiller de près la patiente et contrôle de l’ionogramme et des gaz du sang.
-Appeler le réanimateur :
Les acidoses lactiques sont de pronostic grave et de traitement délicat, le recours au réanimateur est indispensable.

L’acidose lactique :
-Le diagnostic d’acidose métabolique est porté devant la constatation d’un pH inférieur à 7,35 et d’un taux de bicarbonate inférieur à 22 mmol/L. Sur le plan biologique, les acidoses métaboliques ont en commun la baisse du pH (acidémie) associée à une baisse des bicarbonates plasmatiques et une baisse de la PaCO2 qui traduit la réponse ventilatoire normale.

• Les causes les plus fréquentes d’acidoses métaboliques organiques sont les acidoses lactiques, les céto-acidoses diabétiques et l’insuffisance rénale sévère.
• Les causes les plus fréquentes d’acidoses métaboliques minérales sont les pertes de bicarbonates d’origine digestive (plus rarement rénale) et les rétentions d’HCl ou équivalents métaboliques dont l’origine est généralement exogène.
• L'élévation de la lactatémie peut être indirectement suspectée devant une élévation du trou anionique plasmatique (TA).
• L'acidose lactique se définit comme une acidose métabolique avec un pH < 7,35 associée à une hyperlactatémie > 5 mmol/L
• L'acidose lactique provient du catabolisme anaérobie du glucose :

1. L'hyperproduction survient en cas d’hypoxie tissulaire : les états de choc, l’anémie sévère, l’intoxication à l'oxyde de carbone et certaines tumeurs malignes.
2. Le déficit de la néo-glucogénèse hépatique dans : l’hépatite aiguë, le cirrhose au stade terminal, le foie cardiaque aigu, l’intoxication alcoolique, le jeûne prolongé et la prise de biguanides.

• Un syndrome douloureux prodromique doit attirer l'attention : douleurs diffuses, crampes musculaires, douleurs abdominales et thoraciques. S'y associent souvent des troubles digestifs (nausées, vomissements, diarrhées). Puis apparaissent une hyperpnée sans odeur acétonique de l'haleine et des troubles de la conscience variables, allant de l'agitation extrême au coma calme et profond. L'absence de déshydratation est fréquente, en rapport avec l'oligo-anurie précoce. Un collapsus survient précocement, parfois associé à des troubles du rythme cardiaque, secondaires à l'acidose et à l'hyperkaliémie.

Précautions de prescription des biguanides :

• Les biguanides (metformine) inhibent la néoglucogénèse hépatique et rénale, en même temps qu'ils provoquent une hyper-production de lactates par l'intestin. D’élimination rénale, ils s’accumulent à l'occasion d'une insuffisance rénale.
• La prescription des biguanides est formellement contre indiquée en cas d'insuffisance rénale (clairance de la créatine inférieure à 50 ml/mn), d'insuffisance hépatique, d'insuffisance cardiaque, d'athérosclérose sévère et d'alcoolisme.
• Les biguanides doivent être interrompus au moins 2 jours avant une anesthésie générale ou une intervention chirurgicale et dans toute situation susceptible d'entraîner une insuffisance rénale, tel en particulier que le passage intra-vasculaire de produit iodé (artériographie, scanner avec injection, urographie intra-veineuse, etc...).
• Il faut penser au risque d'insuffisance rénale aiguë lors de la prescription chez un diabétique traité par biguanides, d'un diurétique, d'un anti-inflammatoire non stéroïdien ou d'un inhibiteur de l'enzyme de conversion ou surtout lors de l'association de ces médicaments.
• Les biguanides doivent être interrompus immédiatement lors de la survenue inopinée d'une quelconque agression aiguë (infarctus du myocarde, infection sévère, déshydratation...) qui impose le plus souvent le recours temporaire à l'insuline.

Recommandations pour le traitement :

• Le pronostic d'une acidose métabolique dépend beaucoup plus de sa cause que de la valeur du pH. Seules les acidoses métaboliques sévères secondaires à des pertes en bicarbonates (digestives ou rénales), et celles associées à une hyperkaliémie menaçante peuvent justifier d’un traitement alcalinisant.
• L’alcalinisation par le bicarbonate, préférentiellement isotonique (14 p.1000), est prescrit à la dose 1 à 2 mmol/kg, en perfusion lente (1 à 2 litres en 1 à 2 heures). Le pH est contrôlé 30 minutes après l'arrêt de la perfusion. Le bicarbonate de sodium permet de corriger le pH plasmatique mais tend à augmenter la PCO2 tissulaire et veineuse.
• L’hyperventilation spontanée doit être respectée, mais peut être difficile à maintenir ou insuffisante en cas de pathologie respiratoire associée. La ventilation mécanique diminue le travail respiratoire et prévient la fatigue diaphragmatique.
• Une épuration extra-rénale par hémodialyse ou dialyse péritonéale permet une alcalinisation puissante sans surcharge volémique, une élimination de lactates, et une épuration partielle des biguanides. Son utilisation nécessite qu'au préalable soit corrigée la défaillance hémodynamique et que l'élimination du CO2 par le poumon soit assurée. La préférence est donnée au bain au bicarbonate.

Pour en savoir plus :

• SRLF - SFMU : Acidose métabolique, référentiel 2019
• efurgences : Complications métaboliques du diabète.
• ANSM : Acidose lactique et metformine : un risque évitable, 24 - 05 - 2023
• M. OBERLIN et al. : Hypoglycémie sous metformine : penser acidose lactique. Journal Européen des Urgences et de Réanimation (2017) Elsevier doi.org/10.1016/j.jeurea.2017.01.001
• FRANÇOIS PILLON, JACQUES BUXERAUD : Acidose lactique sous metformine, un risque à ne pas négliger. Actualités pharmaceutiques 36, n° 524, mars 2013

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