Gastroentérites aiguës : approche clinique et thérapeutique

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Diarrhées infectieuses, gastroentérites

Les gastroentérites aiguës sont le plus souvent bénignes mais peuvent devenir graves, surtout chez l’enfant. La réhydratation précoce et adaptée reste la pierre angulaire du traitement, tandis que les antibiotiques doivent être utilisés de manière raisonnée.

1. Définition et différents syndromes

Définition

La gastroentérite aiguë (ou diarrhée infectieuse aiguë) est définie par :

  • l’émission de ≥ 3 selles liquides ou molles par jour
  • évoluant depuis moins de 14 jours
  • souvent associée à des signes digestifs (vomissements, douleurs abdominales) avec ou sans fièvre

Elle correspond à une atteinte inflammatoire ou fonctionnelle du tube digestif, le plus souvent d’origine infectieuse.

Diarrhées infectieuses, invasives vs aqueuses

Différents syndromes cliniques

1. Syndrome diarrhéique aqueux (sécrétoire)

  • Selles abondantes, liquides, sans sang
  • Absence ou faible fièvre
  • Risque principal : déshydratation
  • Mécanisme : hypersécrétion hydro-électrolytique

👉 Étiologies typiques : toxines bactériennes, virus

2. Syndrome diarrhéique invasif (inflammatoire)

  • Diarrhée glairo-sanglante, avec du pus (leucocytes détruites)
  • Fièvre élevée
  • Douleurs abdominales importantes, ténesme

👉 Mécanisme : invasion et destruction de la muqueuse

3. Diarrhée prolongée / persistante

  • Durée > 14 jours
  • Amaigrissement, malabsorption

👉 Souvent parasitaire

2. Agents pathogènes

a. Virus (les plus fréquents)

  • Norovirus (épidémies adultes)
  • Rotavirus (enfant)
  • Adénovirus

b. Bactériens

  • Escherichia coli (Escherichia coli entérotoxinogène ETEC, Escherichia coli entérohémorragique EHEC)
  • Salmonella spp.
  • Shigella spp.
  • Campylobacter jejuni

👉 responsables des formes invasives

c. Parasitaires

  • Giardia intestinalis
  • Entamoeba histolytica
  • Cryptosporidium

👉 surtout en cas de diarrhée prolongée

3. Indications de la coproculture

  • La coproculture n’est pas systématique,
  • Elle se fait sur selles fraiches,
  • Indications principales : Diarrhée fébrile, Diarrhée sanglante (dysenterie), Forme sévère ou hospitalisation, Terrain à risque (nourrisson, sujet âgé, immunodéprimé), Diarrhée persistante (> 7–14 jours), Contexte épidémique

4. Complications

a. Complication majeure

  • Déshydratation aiguë : particulièrement grave chez l’enfant et le sujet âgé

b. Troubles biologiques

  • Hyponatrémie
  • Hypokaliémie
  • Insuffisance rénale fonctionnelle

c. Complications spécifiques

  • Syndrome hémolytique et urémique (EHEC)
  • Sepsis (formes invasives)
  • Convulsions fébriles chez l’enfant

5. Conduites thérapeutiques

A. Principes généraux

👉 Le traitement repose avant tout sur : la réhydratation et l’évaluation de la gravité

    B. Hydratation

    1. Réhydratation orale (1ère intention)

    • Solutions de réhydratation orale (SRO) type OMS pour les enfants. En principe 10 ml de SRO par kg de poids corporel après chaque selle liquide, indiquée dans la majorité des cas
    • L’allaitement ne doit pas être interrompu chez le nourrisson. Conseillez les aliments faciles à digérer, les potages à la carotte, le riz, les légumes bouillis comme la pomme de terre.
    • Le gavage par sonde nasogastrique est une alternative validée à la perfusion IV dans la déshydratation modérée du nourrisson, surtout en cas de vomissements (SRO uniquement, jamais eau pure). Sous surveillance.

    2. Réhydratation intraveineuse

    • Indiquée si : déshydratation sévère, vomissements incoercibles et/ou troubles de conscience

    C. Traitements symptomatiques

    1. Antisécrétoires

    • Racécadotril (TIORFAN®)
      👉 diminue la sécrétion intestinale
      👉 indiqué dans diarrhée aiguë aqueuse

    2. Antidiarrhéiques ralentisseurs

    • Lopéramide (IMODIUM®)
      👉 réservé à l’adulte
      ❗ contre-indiqué si : fièvre, diarrhée sanglante

    D. Antiseptiques intestinaux

    Place : utilisation limitée, indiqués dans les diarrhées aqueuses non sévères

      Molécule de référence : Rifaximine (NORMIX®)

      • action locale intraluminale, indiquée dans la diarrhée du voyageur non invasive

      ❗ Inefficace dans diarrhée invasive. Son efficacité est réduite contre les bactéries entéroinvasives telles que Shighella, Salmonella, et Campylobacter.

      E. Antibiotiques

      • Indications : diarrhée invasive (fièvre + sang), formes sévères, terrain fragile
      • Molécules : Azithromycine (référence) - Ceftriaxone (formes graves) - Ciprofloxacine (selon contexte)
      • Non indiqués : diarrhée virale, diarrhée aqueuse simple

      F. Cas particuliers

      • Diarrhée parasitaire → antiparasitaires (métronidazole)
      • Infection à Clostridioides difficile → vancomycine orale

      Tableau : Antibiotiques dans les diarrhées infectieuses

      Agent pathogène Antibiotique (1ère intention) Dose adulte Dose enfant Durée
      Escherichia coli entérotoxigène (ETEC) (formes sévères) Azithromycine 500 mg/j 10 mg/kg/j 1–3 jours
      Ciprofloxacine 500 mg × 2/j 10–15 mg/kg × 2/j* 1–3 jours
      Shigella spp. Azithromycine 500 mg/j 10 mg/kg/j 3 jours
      Ceftriaxone (si sévère) 1–2 g/j IV 50–100 mg/kg/j IV 3–5 jours
      Campylobacter jejuni Azithromycine 500 mg/j 10 mg/kg/j 3 jours
      Salmonella spp. (formes graves / terrain à risque) Ceftriaxone 1–2 g/j IV 50–100 mg/kg/j IV 5–7 jours
      Ciprofloxacine 500 mg × 2/j 10–15 mg/kg × 2/j* 5–7 jours
      Vibrio cholerae Azithromycine (dose unique) 1 g dose unique 20 mg/kg dose unique 1 jour
      Clostridioides difficile Vancomycine PO 125 mg × 4/j 10 mg/kg × 4/j 10 jours
      Giardia intestinalis Métronidazole 500 mg × 3/j 15 mg/kg/j en 3 prises 5–7 jours
      Entamoeba histolytica Métronidazole 500–750 mg × 3/j 30–50 mg/kg/j 7–10 jours
      + traitement luminal (ex : Tiliquinol-tibroquinol) selon AMM selon AMM 7–10 jours
      • ❗Antibiotiques non systématiques (la majorité des GEA sont virales)
      • ❗Fluoroquinolones : usage limité chez l’enfant (effets indésirables)
      • ❗Ceftriaxone = formes graves / hospitalisation

      Conclusion

      Les gastroentérites aiguës sont le plus souvent bénignes et d’origine virale. La prise en charge repose avant tout sur :

      • la réhydratation systématique
      • l’identification des signes de gravité

      Les traitements médicamenteux (antisécrétoires, rifaximine, antibiotiques) doivent être utilisés de manière ciblée et raisonnée selon le syndrome clinique.

      Message clé

      👉 Toute diarrhée = réhydratation d’abord
      👉 Fièvre ou sang = pas de lopéramide, discuter antibiotiques
      👉 Diarrhée simple = traitement symptomatique

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