Les traumatismes du bassin constituent une entité grave en médecine d’urgence en raison de leur association fréquente à des lésions viscérales, vasculaires et neurologiques potentiellement létales. Leur prise en charge repose sur une reconnaissance rapide, une stabilisation hémodynamique précoce et une coordination multidisciplinaire. Ils surviennent majoritairement dans un contexte de traumatisme à haute cinétique et représentent un véritable défi diagnostique et thérapeutique pour le médecin urgentiste.
1. Épidémiologie
Les fractures du bassin représentent environ 3 à 8 % des fractures traumatiques, mais jusqu’à 20 % chez les polytraumatisés.
- Population touchée :
- Adultes jeunes : traumatismes à haute énergie
- Sujets âgés : traumatismes à basse énergie (chutes de faible hauteur)
- Mécanismes fréquemment impliqués :
- Accidents de la voie publique (piétons, deux-roues)
- Chutes de grande hauteur
- Écrasements
- Mortalité :
- Environ 5 à 10 %
- Jusqu’à 40 % en cas de fracture instable associée à un choc hémorragique
2. Mécanismes lésionnels
Le bassin est un anneau ostéo-ligamentaire rigide. Une fracture implique généralement au moins deux points de rupture.
Principaux mécanismes
- Compression antéro-postérieure (AP)
- Accidents frontaux
- Ouverture de la symphyse pubienne (« open book »)
- Risque hémorragique élevé
- Compression latérale
- Chocs latéraux (piéton heurté)
- Fractures plus stables, mais lésions viscérales possibles
- Cisaillement vertical
- Chutes de hauteur
- Ascension d’un hémi-bassin
- Très instable, haut risque hémorragique
- Mécanismes combinés
- Les plus fréquents en traumatologie sévère
3. Classification
Classification de Tile
- Type A : fractures stables (anneau intact)
- Type B : instabilité rotatoire
- Type C : instabilité rotatoire et verticale (formes les plus graves)
4. Diagnostic en médecine d’urgence
4.1. Diagnostic clinique
Le diagnostic est souvent suspecté d’emblée chez le polytraumatisé.
Signes cliniques évocateurs
- Douleur pelvienne spontanée ou à la mobilisation
- Impotence fonctionnelle
- Déformation ou asymétrie pelvienne
- Hématomes périnéaux, scrotaux ou vulvaires
- Saignement urétral
- Instabilité hémodynamique inexpliquée
⚠️ La mobilisation répétée du bassin est contre-indiquée (risque de majoration du saignement).
4.2. Imagerie
- Radiographie du bassin de face
- Examen de première intention en salle de déchocage
- Sensibilité limitée mais rapide
- Scanner corps entier (TDM)
- Examen de référence
- Analyse osseuse, vasculaire et viscérale
- Recherche d’un saignement actif (extravasation)
- FAST échographique
- Utile pour rechercher un hémopéritoine
- Ne permet pas d’évaluer les saignements rétro-péritonéaux
5. Complications
5.1. Complications hémorragiques
Principale cause de mortalité précoce.
- Saignement veineux (plexus présacrés)
- Saignement artériel (branches de l’iliaque interne)
- Hématome rétro-péritonéal massif
5.2. Complications associées
- Urologiques : rupture urétrale ou vésicale
- Digestives : lésions rectales
- Neurologiques : atteinte du plexus lombo-sacré
- Infectieuses : fractures ouvertes, sepsis secondaire
- Thromboemboliques : phlébite TVP, embolie pulmonaire EP
- Fonctionnelles : douleurs chroniques, troubles de la marche
6. Conduite à tenir du médecin urgentiste
6.1. Prise en charge initiale (ABCDE)
- A/B : gestion des voies aériennes et ventilation
- C (priorité absolue) :
- Recherche d’un choc hémorragique
- Accès veineux de gros calibre
- Remplissage raisonné
- Transfusion précoce si nécessaire (concept de damage control)
6.2. Stabilisation pelvienne précoce
Ceinture pelvienne (ou drap) :
- À placer dès la suspicion
- Réduction du volume pelvien
- Diminution du saignement
- À positionner au niveau des grands trochanters
La ceinture pelvienne est un dispositif d'urgence essentiel pour immobiliser et stabiliser le bassin en cas de fracture suspectée ou avérée, permettant de réduire le volume pelvien, limiter les hémorragies internes potentiellement mortelles et atténuer la douleur. Elle se place fermement au niveau des grands trochanters (hanches) pour maintenir l'anneau pelvien fermé.
6.3. Orientation thérapeutique
Selon l’état hémodynamique :
- Patient stable :
- Scanner
- Avis orthopédique et urologique
- Patient instable :
- Ceinture pelvienne
- Transfusion massive
- Embolisation artérielle en urgence
- Ou packing pelvien chirurgical
6.4. Coordination multidisciplinaire
- Urgentiste
- Anesthésiste-réanimateur
- Chirurgien orthopédiste
- Radiologue interventionnel
- Urologue / chirurgien viscéral si besoin
Conclusion
Les traumatismes du bassin sont des lésions graves, souvent associées à un choc hémorragique et à des lésions viscérales complexes. Le rôle du médecin urgentiste est central dans la reconnaissance précoce, la stabilisation initiale et l’orientation rapide vers des stratégies de damage control. Une prise en charge protocolisée et multidisciplinaire permet de réduire significativement la mortalité et les complications à long terme.
Réferences bibliographiques
- Recommandations formalisées d’experts — SFMU / SFAR (France) – Recommandations pour la prise en charge préhospitalière et hospitalière des traumatismes graves du bassin durant les 24 premières heures, Lien PDF
- Advanced Trauma Life Support (ATLS) — American College of Surgeons – Manuel structurant de la prise en charge initiale des traumatismes graves, Lien PDF
- Severe Pelvic Fractures Management Guideline (2025) — guideline actualisée de prise en charge des fractures pelviennes sévères. Lien PDF
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