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Création : 19 août 2023

• Infections
• Douleur
• ORL

En dehors des causes traumatiques, la douleur de l’oreille est un signe d’une inflammation du conduit auditif externe (otite externe) ou du conduit auditif moyen (otite moyenne aigue). Ces 2 conduits sont séparés par une membrane fine appelée tympan qui est visible à l’examen par otoscope.
L'oreille moyenne est une cavité remplie d'air qui communique avec le pharynx et le nez par un conduit appelé la trompe d'Eustache. Ce conduit joue un rôle important pour réguler la pression et protéger l’oreille moyenne de l’invasion des agents pathogènes.

1. OTITE EXTERNE :

Le conduit auditif externe est tapissé par une peau très fine directement collée à l’os, ce qui explique l’intensité de la douleur en cas d’inflammation.

La douleur est exacerbée en tirant le pavillon de l’oreille et en palpant le tragus (cartilage en avant du conduit auditif).

D’autres signes inconstants : acouphènes, démangeaisons, baisse de l’audition. La fièvre est exceptionnelle.
Le diagnostic se fait par otoscopie : inflammation, œdème et rougeur du conduit, parfois on trouve des secrétions ou un furoncle. Éliminez zona et corps étrangers. Vérifiez que le tympan est intact.
Les examens complémentaires sont inutiles.
L’otite externe est d’origine bactérienne dans 90% des cas (Pseudomonas aeruginosa ou Staphylococcus aureus) et fongique dans 10% des cas (Aspergillus).
Les facteurs favorisants sont le diabète, les douches et les baignés (otite des plongeurs). L’utilisation abusive des cotons tiges lèse la peau et détruit le cérumen qui tapisse le conduit auditif externe et joue un rôle protecteur.

Conduite à tenir otite externe :

Les gouttes auriculaires contenant des antibiotiques constituent le traitement de référence de l’otite externe bactérienne non compliquée.

• Traitement de la douleur par les antalgiques (Paracétamol + ou – Codéine). Les AINS sont à éviter dans les infections cutanées.
• Les antibiotiques systémiques sont prescrits seulement pour les formes compliquées ou sujets immunodéprimés : Amoxicilline/acide clavulanique ou Ciprofloxacine.
• Le traitement local en gouttes est de durée 7-10 jours maximum et contre-indiqué en cas de perforation du tympan.
• Sous traitement l’évolution est favorable en 48-72 heures.
• L’avis ORL est sollicité si sujet immunodéprimé ou complications suspectées (attention à l’otite nécrosante).

2. OTITE MOYENNE AIGUE (OMA) :

L’OMA est très fréquente chez les enfants.
C’est une inflammation aiguë d’origine infectieuse de la muqueuse de l’oreille moyenne. La contamination provient du rhinopharynx et des cavités nasales par l’intermédiaire de la trompe d’Eustache.
Elle est soit virale (otite congestive) soit bactérienne (Streptococcus pyogènes, Streptococcus pneumoniae, Hæmophilus Influenzæ et autres germes).

Les signes fonctionnels ne sont pas toujours patents chez l’enfant. L’otite peut se manifester par otalgie, fièvre, hypoacousie, troubles digestifs ou troubles du comportement (irritabilité, pleurs, insomnie, …).
Autres symptômes pouvant égarer le diagnostic : rhinite, toux, anorexie, refus alimentaire, vomissements et/ou diarrhée.
Une conjonctivite associée oriente vers l’infection par Hæmophilus Influenzæ.
L’écoulement de pus s’il existe traduit une perforation spontanée du tympan.

L'otoscopie du tympan et l’examen de la région péri-auriculaire doivent être systématiques.

• Vérifiez si le tympan est intact ou perforé.
• Le tympan normal est gris pâle translucide.
• OMA congestive : inflammation du tympan (congestion ou hyper vascularisation) sans épanchement (reliefs normaux).
• OMA purulente : inflammation associée à un épanchement extériorisé (otorrhée) ou non extériorisé (opacité, effacement des reliefs normaux ou bombement).
• Parfois l’examen du tympan est difficile (sécrétions, bouchon de cérumen).

Les complications sont rares mais graves et nécessitent une prise en charge spécialisée :

• perforation du tympan,
• mastoïdite : tuméfaction douloureuse, rougeur derrière l’oreille et fièvre.
• méningite,
• passage à la chronicité avec risque de surdité,
• ou paralysie faciale.

Conduite à tenir devant une OMA :

Le recours aux spécialistes en ORL ou en pédiatrie est recommandé.
Le traitement comprend des antalgiques et des antibiotiques avec surveillance de l’évolution.

• Le Paracétamol est la molécule antalgique et antipyrétique de référence. On peut associer l’Ibuprofène pour les enfants >3 mois.
• Les antibiotiques ou antiseptiques locaux n’ont aucune place dans le traitement de l’OMA et surtout lorsque le tympan est perforé.
• L'Amoxicilline est l'antibiotique de choix à moins que l'enfant ne l'ait reçu dans les 30 jours, ait une conjonctivite purulente concomitante ou soit allergique à la pénicilline.
• Les cliniciens doivent réévaluer un enfant dont les symptômes se sont aggravés ou qui n'ont pas répondu au traitement antibiotique initial dans les 48 à 72 heures et modifier le traitement si nécessaire.
• Le vaccin anti pneumocoque est recommandé aux enfants selon le calendrier vaccinal.

BIBLIOGRAPHIE :

[1] HAS SANTÉ : Choix et durées d’antibiothérapie préconisées dans les infections bactériennes courantes, fiches mémos 2016, révisées en 2021 (has-sante.fr)

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Création : 8 août 2023

• Médicaments
• Neurologie

La migraine est une maladie neuro-vasculaire fréquente. Elle se manifeste par une douleur unilatérale pulsatile, survenant par crises de durée variable allant de 4 à 72 heures, avec nausées ou vomissements, photophobie (intolérance à la lumière) et phonophobie (intolérance aux bruits). Elle s’aggrave avec l’effort physique.

La douleur typique est localisée dans les régions frontale, orbitaire, temporale et occipitale. Elle implique fréquemment le cou et le visage.
Le diagnostic reste avant tout clinique et nécessite rarement des examens complémentaires.

Chez 20 à 30% des migraineux, la céphalée est précédée ou s’accompagne d’une aura qui est un trouble neurologique transitoire entièrement réversible. Les auras typiques comportent des troubles visuels, sensitifs, du langage et/ou de la parole, ou bien encore des troubles moteurs. Le risque d’accident vasculaire ischémique est important lorsque l’aura est associée à la migraine.

La migraine touche tous les âges et plus particulièrement les adultes avec un pic entre 35 et 39 ans. Les crises débutent avant 40 ans dans 90% des cas.

Chez l'enfant et l'adolescent : les crises sont plus courtes, la céphalée est plus souvent bilatérale, les troubles digestifs sont plus sévères, avec des douleurs abdominales et une pâleur inaugurale fréquente.

1. Diagnostic positif de la migraine (ICHD-3 simplifié)

Critères cliniques de migraine sans aura

≥ 5 crises répondant à :

1. durée : 4–72 heures
2. ≥ 2 caractéristiques : Unilatérale, Pulsatile, Intensité modérée à sévère, Aggravée par l’activité physique
3. ≥ 1 symptôme associé : Nausées/vomissements, Photophobie ou phonophobie

Migraine avec aura

• Symptômes neurologiques focaux réversibles (visuels le plus souvent)
• Installation progressive (≥ 5 min)

2. Diagnostics différentiels

3. Prise en charge thérapeutique

3.1 Traitement de la crise (aigu)

* Traitements non spécifiques

Indiqués dans les crises légères à modérées :

• Paracétamol : 1 g (3 fois/jour)
• Ibuprofène : 400–800 mg/jour
• Diclofénac : 50–150 mg/jour
• Naproxène : 500–1000 mg/jiur

→ Efficacité chez 40–50 % des patients

- L’utilisation régulière de Paracétmol, d'Aspirine et d'AINS ne devrait pas dépasser 14 jours par mois.
- Les médicaments combinés incluant de la caféine augmentent le risque de chronicisation de la migraine et leur utilisation ne doit pas dépasser 8 jours par mois.
- Les opioïdes ne sont pas recommandés pour traiter les crises de migraine car ils exacerbent les nausées, augmentent le risque de céphalées par surconsommation de médicaments et comportent un risque de mésusage et d'abus.
- La prescription des antiémétiques (Métoclopramide) par voie orale ou parentérale est proposée pour traiter les crises accompagnées de nausées ou de vomissements invalidants.

* Triptans (traitement spécifique)

Les triptans sont des agonistes des récepteurs 5-HT1B/5-HT1D. Ils agissent par un effet vasoconstricteur sur les vaisseaux crâniens et un effet inhibiteur de la libération de substances inflammatoires. Les triptans ne sont probablement pas efficaces lorsqu'ils sont administrés pendant l'aura et avant l'apparition de la céphalée. Sont indiqués si crise de migraine confirmée, modérée à sévère ou échec des AINS.

Exemples :

• Sumatriptan (Imigran®)
  • PO : 50–100 mg
  • SC : 6 mg
• Zolmitriptan (Zomig®)
  • PO : 2,5–5 mg
• Rizatriptan (Maxalt®)
  • PO : 10 mg

👉 Objectif : soulagement en < 2 heures

• Possibilité de 2e dose si récidive à 24 h
• Association AINS + triptan recommandée si réponse insuffisante

⚠️ Contre indications des triptans :

• HTA non contrôlée, cardiopathies ischémiques, accidents vasculaires cérébraux (AVC), syndrome de Wolff-Parkinson-White, insuffisance rénale ou hépatiques sévères.
• À éviter en présence de facteurs de risque ischémique (tabagisme, hyperlipidémie, diabète, hérédité).
  
• Déconseillés durant la grossesse et l’allaitement.
• Déconseillés si âge > 65 ans.
• Ne pas associer deux antimigraineux en même temps.

* Nouveaux traitements 

- Antagonistes du CGRP (gépanes)

• Rimégépant (Nurtec ODT®, Vydura®)
  • Dose : 75 mg per os (ODT)
• Ubrogépant (Ubrelvy®)
  • Dose : 50–100 mg

👉 Haute efficacité + bonne tolérance

3.2 Traitement de fond (préventif)

Indications : ≥ 8 jours de migraine/mois - Migraine sévère ou handicapante

Le traitement préventif est indiqué seulement si les crises sont fréquentes et handicapantes.
En priorité, sont recommandés les Bêtabloquants ou en cas d'intolérance ou de contre-indication, le Topiramate. L'Amitriptyline, l'Oxétorone et le Pizotifène peuvent représenter une alternative pour certains patients en cas de contre-indication aux Bêtabloquants et au Topiramate.
La durée de traitement ne devra pas dépasser 6 mois, avec évaluation après 3 mois

* Traitements classiques

• Propranolol : 40–160 mg/j
• Métoprolol : 50–200 mg/j
• Topiramate : 50–100 mg/j
• Amitriptyline : 10–75 mg/j

* Anticorps anti-CGRP (révolution thérapeutique)

• Eptinézumab (Vyepti®) IV tous les 3 mois
• Érénumab (Aimovig®)
• Galcanézumab (Emgality®)
• Frémanézumab (Ajovy®)

👉 Réduction significative de la fréquence des crises

* Stratégie moderne

• 1ère ligne : bêta-bloquants
• 2e ligne : antiépileptiques
• 3e ligne : anti-CGRP

4. Approche non pharmacologique

• Éviction des facteurs déclenchants
• Hygiène du sommeil
• Gestion du stress
• Agenda des crises recommandé

5. Complications de la migaine

• Céphalée par abus médicamenteux
• Chronicisation (>15 jours/mois)
• Impact socio-professionnel majeur

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Lisez également notre article : Prise en charge des céphalées en urgence

BIBLIOGRAPHIE :

1. ANNE DONNET, GENEVIEVE DEMARQUAY, ANNE DUCROS : Recommandations 2021 pour le diagnostic et la prise en charge de la migraine chez l'adulte : traitement des crises. Presse Médicale Formation 2022; 3, n°85, 404–411
2. AURÉLIE MARISCAL & al : Céphalées et migraines. Actualités pharmaceutiques, Supplément préparateur au n°584 - 1e trimestre 2019, 20-22. doi.org/10.1016/j.actpha.2019.01.025
3. DUCROS, S. DE GAALON, C. ROOS & al. : Revised guidelines of the French headache society for the diagnosis and management of migraine in adults. Part 2: Pharmacological treatment. Revue neurologique 177 (2021) 734 – 752
4. MOISSET X. et al. : Recommandations pour la prise en charge d’une céphalée en urgence. Rev Neurol (Paris). 2018; 172: 350–60. doi.org/10.1016/j.douler.2018.01.001
5. Céphalées et algies faciales, recommandations thérapeutiques. (site headache.ch)

©2023 - Dr M. Gazzah - efurgences

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Médicaments

Création : 25 juillet 2023

• Médicaments
• Thromboses

Les Fibrinolytiques (ou Thrombolytiques) ont comme mode d’action commun la conversion du plasminogène inactif en plasmine qui a la propriété de lyser la fibrine du thrombus.

I. LES INDICATIONS DE THROMBOLYSE :

1. L’infarctus du myocarde (SCA ST+) récent (une intervention dans les trois premières heures est souhaitable). Non indiquée Si une intervention coronarienne percutanée (ICP) primaire est planifiée dans l'heure.
2. L’embolie pulmonaire (EP) AVEC instabilité hémodynamique.
3. Accidents vasculaires cérébraux ischémiques AVC aigus après confirmation par IRM ou TDM.

II. EFFETS INDÉSIRABLES COMMUNS :

Le risque majeur des traitements thrombolytiques est l'hémorragie, en particulier les hémorragies cérébrales.

La thrombolyse peut entraîner des arythmies liées à la reperfusion coronaire. Ces arythmies de reperfusion peuvent entraîner un arrêt cardiaque, menacer le pronostic vital et nécessiter l’utilisation de traitements antiarythmiques classiques.

III. THROMBOLYTIQUES

1. STREPTOKINASE :

Découverte par hasard en 1933, la streptokinase a révolutionné le pronostic de l’IDM en 1988 avant d’être détrônée plus tard par les nouvelles générations de fibrinolytiques.

Activateur indirect de la formation de plasmine. C’est une protéine produite par le streptocoque ß-hémolytique et pouvant susciter la formation d'anticorps réduisant l'efficacité d'une nouvelle administration.

La Streptokinase peut provoquer des manifestations allergiques ou un choc anaphylactique. Elle est précédée d’une injection IV de 100 mg d’hémisuccinate d’hydrocortisone.

2. ALTÉPLASE (t-PA) :

Favorise la transformation du plasminogène lié à la fibrine en plasmine (effet localisé au caillot). Rapidement métabolisé, la demi-vie plasmatique est de 5 minutes.

✔ SCA ST+

• [Schéma 90 min : 15 mg – 50 mg puis 35 mg pour un poids > 65 kg] : 15 mg en bolus IVD, puis 0,75 mg/kg en 30 minutes à la seringue électrique (sans dépasser 50 mg), suivi de 0,50 mg/kg en 60 minutes (sans dépasser 35 mg).
• [Schéma 3 heures : destiné aux patients chez qui le traitement peut être débuté entre 6 et 12 heures après l'apparition des symptômes, à condition que l'indication soit évidente].

✔ Embolie pulmonaire massive avec instabilité hémodynamique : 10 mg en IVL puis 90 mg en perfusion durant 2 heures.

✔ AVC ischémique (après TDM/IRM), thrombolyse dans un délai de 4h30 : 0,9 mg/kg en tout dont le 1/10 en IVL et le reste à perfuser en 1 heure (maximum 90 mg).

Contre-indications : voir tableaux suivant.

3. TÉNECTÉPLASE (TNKase) :

Indiqué dans le SCA ST-plus et dans l'AVC ischémique. Il a par rapport à la t-Pa endogène, une plus grande affinité pour la fibrine du caillot et une plus grande résistance à l'inactivation par l'inhibiteur endogène (fibrinospécifique).

✔ Dose SCA : 6000 à 10.000 U selon le poids - En Bolus intraveineux unique sans nécessité de perfusion, ce qui facilite son utilisation en urgence.

• Âge > 75 ans : pas de modification de la dose mais prudence à cause du risque de saignement.
• Âge < 18 ans : non recommandé.

✔ Dose AVC : 0,25 mg/kg (max 25 mg) en IV unique

IV. CONTRE INDICATIONS DU TRAITEMENT FIBRINOLYTIQUE :

 V. CONTRE-INDICATIONS DE LA THROMBOLYSE DANS LES AVC ISCHÉMIQUES :

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Création : 24 juillet 2023

• Réanimation
• Médicaments
• Médecine d'urgence

En dehors de l'intubation d'un patient en arrêt cardiaque, qui ne nécessite pas de sédation, toutes les autres indications de l'intubation trachéale justifient à priori une sédation accompagnée ou non d'une analgésie.

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